住院时间超过30天患者上报表.pdf

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康桥医院 住院时间超过 30 天患者上报表 患者姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 院内感染 1 是 2 否 住院科室 非计划再次手术 1 是 2 否 医保类型 1.城镇职工 2.城镇居民 3.公费医疗 4.新农合 5.自费 6 其他 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前诊断 长期住院原因分析 拟采取的下一步诊疗计划 上报时间 年 月 日 时 分 科主任签字：接收时间 年 月 日 时 分 接收人签字：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务处。