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1、住院时间超过 30 天的患者情况报告 一、病人基本情况 患者姓名：性别：年龄：岁 住院号：床号：住院时间：年 月 日 入院诊断：1.原发性肾病综合症复发（微小病变型）2.慢性肾衰竭（代偿期）肾性贫血 3.肺部感染 4.腹腔积液 5.低蛋白血症 6.混合型高脂血症 7.高凝状态 诊治经过：入院后查体：体温:36.5 脉搏:72 次/min 呼吸:18 次/min 血压:134/88mmHg 神清合作，下腹部散在红色皮疹，高出于皮肤表面，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏，睑结膜无苍白，双侧鼻腔无出血，口唇无紫绀，伸舌居中，舌湿润，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，
2、双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率 72 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部肿胀膨隆，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，阴囊部位及双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力对称 5 级，生理反射存在，病理征未引出；辅查：2014.12.27 院外检查：血常规白细胞 25*109/L，中性粒细胞 17*109/L，血红蛋白 130g/L,血小板 331*109/L，肾功能尿素 15.4mmol/L,肌酐 175.2umol/L，尿蛋白 3+。入院后完善相关辅助检查：血常规：白细胞计数 21.67*109/L、中性粒细胞数 16.69*109/L、中性粒细胞率 0.770、红细胞计数 3.99*10
3、12/L、血红蛋白 115 g/L、血小板计数 414*109/L；尿常规：红细胞 178ul、白细胞 64ul、管型 63ul、隐血 2+5.0、葡萄糖 2+、尿蛋白 4+；甲功：游离三碘甲状腺原氨酸 2.35pmol/L、游离甲状腺素 12.67pmol/L、促甲状腺素 15.50 ulU/ml；生化：总蛋白 39.1g/L、白蛋白 16.6g/L、磷酸肌酸激酶 234 U/L、肌酸激酶同工酶 77 U/L、尿素氮 18.7 mmol/L、肌酐 106.9umol/L、胱抑素 C 3.7mg/L、钾 3.40 mmol/L、TC 17.01mmol/L、TG 6.76mmol/L、LDL
4、12.76mmol/L；凝血象：D二聚体(比浊法)5800 ng/ml、纤维蛋白原(一期法)5.45 g/L、纤维蛋白(原)降解产物 17.4 ug/ml；体液免疫免疫球蛋白 IgG 0.949g/L、补体 C3 534mg/L；结缔组织病、BNP、肌钙蛋白未见明显异常；心电图：T 波改变；胸片：双肺感染，左肺肺不张、左侧胸腔大量大量积液；床旁彩超：脂肪肝声像图改变、胆囊壁增厚、双肾皮质回声增强、大量腹、盆腔积液。入院后予以优质蛋白饮食、起病重、监控血压，甲强龙 40mg ivgtt qd*1 天抗免疫(后改用 80mg ivgtt qd*29 天)，泮托拉唑抑酸护胃，肾康护肾降肌酐，阿莫西林
5、钠舒巴坦钠抗感染，参芎葡萄糖、血栓通活血化瘀，低分子肝素抗凝，输入血浆（B 型新鲜冰冻血浆 400ml，血袋号:034920、034868、034708、028484）及人血白蛋白提高胶体渗透压，记 24 小时尿量并对症支持处理，反复复查血常规、凝血、肝肾功、电解质、24 小时尿蛋白定量。2015-01-22 复查凝血：APTT 44.7 秒，APTTR 1.72，D-D 560ng/ml，Fib 6.09g/L；生化：TP 37.5g/L，ALB 14.7g/L，A/G 0.6，PA 86mg/L，Cl108.7mmol/L，Ca 1.65mmol/L，Mg 0.58mmol/L，P 0.8
6、2mmol/L；24h 尿蛋白 3.80g/24h。目前情况：患者现病情尚稳定，精神状态可，饮食增多，睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神清神可，心肺无特殊，腹部膨隆，软，无压痛反跳痛肌紧张，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。现患者病情趋于稳定，对症支持治疗下患者血浆白蛋白未继续下降，尿蛋白降低，食欲好转，胃肠道反应消退，进食增多，咳嗽咳痰明显好转，但患者现仍重度水肿，严重低蛋白血症，胸水、腹水、盆腔积液未消退，尿蛋白定量较入院时明显下降，但仍处大量蛋白尿阶段，患者系长期激素使用病人，病情反复，考虑激素治疗起效缓慢，尿蛋白未完全缓解，需继续住院观察治疗。二、长时间住院原因及分析：患者目前
7、诊断 1.肾病综合征复发（微小病变型）；2.低蛋白血症；3.混合型高脂血症；4.慢性肾衰竭（代偿期）肾性贫血；5.肺部感染；6.左肺肺不张；7.高凝状态；8.胸腔积液；9.腹腔积液；10.盆腔积液。患者基础状态差，长期使用激素及免疫抑制剂抗免疫治疗，激素起效慢，长期大量蛋白尿漏出，血浆白蛋白持续低下，仍重度水肿，胸水、腹水、盆腔积液未消退，尿蛋白定量较入院时明显下降，但仍处大量蛋白尿阶段，患者系长期激素使用病人，病情反复，考虑激素治疗起效缓慢，尿蛋白未完全缓解，需继续住院观察治疗。经验教训：对此类患者，应积极全面综合治疗，调整基础状况，加强支持对症，并积极预防并发症，综合处理提出优化方案。改进措施：密切观察病情，积极全面治疗，预防感染，规律复查，患者肾功能有恶化的可能，充分告知患者病情，争取理解支持。三、下一步诊疗计划：患者现病情尚未稳定，继续目前治疗方案，监测一般生命体征，病情好转后安排出院观察治疗。报告科室：肾内科 报告医生：主任签字：报告时间：年 月 日