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1、表A.14 验收申请表 工程名称：*电力工程 编号：-02-27-00-05-02-02-01-002 致：项目监理机构 级配碎石及级配碎砾石基层工程 级配 我方已完成 碎石及级配碎砾石基层 工程（检验批/分项工程/分部工程 /单位工程 ),经 三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。级配碎石及级配碎砾石基层工程检验批质量验收记录 承包单位(章):项目经理：日 期：年 月 日 项目监理机构审查意见:项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：张 日 期：年 月 日 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
2、。表5.24.2-2 级配碎石及级配碎砾石工程检验批质量验收记录 编号:-02-27-00-05-02-02-01-002 单位（子单位）工程名称 输变电工程 分部(子分部)工程名称 油罐区域附属建筑工程(道路)分项工程名称 基层 验收部位 级配碎石及级配碎砾石基层工程 施工单位 *有限公司 项目经理 吴 施工执行标准名称及编号 电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012 专业工长（施工员）李 分包单位 有限公司 分包项目经理 王某某 施工班组长 贾 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 材料质量 碎石与嵌缝料质量及级配应符合D
3、GJ08-118 的有关规定 2 压实密度 级配碎石压实度基层不得小于97%3 弯沉值 不应大于设计规定 一般项目 1 外观质量 表面应平整、坚实，无推移、松散、浮石现象 级配碎石及级配碎砾石基层允许偏差 中线偏位 20(mm)4 17 3 11 4 12 11 17 1 8 纵断高程 -155(mm)-8 -1 -1 4-14 -3 3 -7 -7-12 平整度 10(mm)4 2 2 4 6 4 3 9 8 5 2 宽度 不小于设计值B 横坡 0.3且不反坡 0.2-0.2-0.2 0.2 0.2-0.1 0.2 0 0.1 0.1 厚度偏差 砂石 -10+20(mm)7 4 12 12 -7 -6 1 19 -5 13 砾石 -10%+20%层厚 2 -7 -3 15 -8 1 2-10 13 10 施工单位检查结果 项目专业质量检查员:周 项目专业技术负责人:邱 年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张 年 月 日