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1、2 0 1 4年5月 白 茆 医 院 住 院 病 历 质 量 检 查 情 况 反 馈 一、一般情况：共检查归档病历 10 份，其中乙级病历 1 份，甲级率 90%。二、存在问题：一般缺陷项次：45 项次（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2 项次（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6 项次（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5 项次（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2 项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1 项次（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变
2、化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4 项次（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2 项次（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5 项次（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3 项次（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3 项次（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1 项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，
3、3 项次（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1 项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3 项次（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2 项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2 项次 三、改进建议：每月按照江苏省住院病历质量评定标准 2013 版进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。