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1、护护理理病病历历书书写写质质量量检检查查反反馈馈-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One12 2 月份护理病历检查反馈月份护理病历检查反馈检查时间：检查时间：2 月 21 日-2 月 22 日督查科室：督查科室：骨科一病区主持部门：主持部门：护理部参与人员：参与人员：检查内容：检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单存在问题：存在问题：1.医护记录、护理病历记录内容不一致。2.表单缺项。3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。4.病情变化记录不及时。5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情
2、不符、病情变化的再评估未体现。6.疼痛评估与再评估不全面。原因分析原因分析:1.护理人员不知晓护理病历书写规范。2.各层级定期督导缺失。整改措施：整改措施：1.组织护理病历书写培训。2.个性化指导。3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。附：护理病历书写质量检查记录附：护理病历书写质量检查记录编号床号备注姓名体温单入院宣教单112李连生护理入院评估单存在问题大便缺项 2 月 20-2 月 21 日（建议每日检查，打印前检查）时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后1.缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中交通工
3、具2.生命体征记录与体温单不符3.四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限）不符2（得分）出院病历健康教育评估单4.5.6.7.1.2.3.1.2.护理记录单3.4.体温单入院宣教单2310郭贤根饮酒：医护记录不一致疼痛评估：特征及持续时间评估不全营养：BMI 指数缺项跌倒风险：1 分为低风险，记录为零风险楣栏缺项宣教计划于内容不全面：饮食、用药、康复？接受程度评价：三种程度判别错误入院记录护理措施不全面：疼痛、关节保暖血压异常记录：188/110mmHg，无护理评估（是否有头晕、胸闷等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估血糖异常无记录。住院期间没有功能锻炼指导。1.缺入院脉搏、体重
4、时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后1.医护年龄记录不一致（系统设置）2.文化程度、疼痛缺项3.出院计划：特殊教育（患者住院行髋关节置换手术、术后需要使用助行器、出院应该要进行教育）1.入院健康指导不全面：卧床休息，减少活动1.皮肤：不完整未注明具体内容时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后1.疼痛评估不全面2.跌倒、压疮未记录1.缺疼痛动态评估记录2.术后当日护理记录：无小夜班、大夜班记录1.手术后未及时评估1.年龄不一致2.四肢活动（正常）与病情（内踝骨折）不符3.疼痛评估：特征及持续时间评估不全4.营养：BMI 指数缺项5.跌倒风险：1 分为低风险，记录为零风险1.石膏固定未记录2.专科护理评估与健康指导缺失时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后1.时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后2.联系人电话缺项3护理入院评估单护理记录单手术交接单入院宣教单入院评估单3311张玉进护理记录单跌倒、压疮危险因子评估入院评估单4312钟玉良护理记录单入院宣教单5318俞彩宝入院宣教单入院评估单跌倒危险因子评估单1.疼痛评估：特征及持续时间评估不全2.营养：BMI 指数缺项3.跌倒、压疮未记录1.每周评估未落实 6/2-15/2 21/2未评估 2017年 2 月 22 日4