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特种设备使用单位安全隐患自查自纠表格 Jenny was compiled in January 2021 特种设备使用单位安全隐患自查自纠表 使用单位名称(盖章）联系人 电话 地址 乡镇(街道、园区)序号 自查项目 锅炉 压力 容器 电梯 起重 机械 场内机动车辆 整改计划及措施（可附资料）客梯 货梯 1 在用数量 2 注册登记数量 3 未注册登记数量 4 检验有效期内数量 5 超期未检数量 6 安全附件（安全阀、压力表等校检情况 7 持证作业人员数 8 未持证上岗人数 9 管理机构 有机构名称：无 10 管理人员 有专职人兼职人无 安全管理员是否持证有无 11 特种设备安全管理制度 已制定未制定 12 事故应急救援预案 已制定未制定 13 特种设备安全技术档案 已建立未建立 14 其它情况说明 自查填报人：联系电话：填报日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人: