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1、特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表填报单位（盖章）：填报日期：年月日特种设备使用单位基本情况使用单位全称具体地址生产经营范围特种设备安全管理部门管理部门负责人及电话主要负责人所属集团公司名称营业执照登记号分管特种设备安全负责人特种设备安全管理人员数量特种设备作业人员数量特种设备数量锅炉（台）压力容器（台）压力管道（Km）电梯（台）起重机械（台）厂内机动车辆（台）大型游乐设施（台）气瓶（只）客运索道（条）落实安全主体责任自查自纠情况自查项目是否签订 特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书，并进行公开承诺，接受监督是否按规定设置特种设备安全
2、管理机构，配备专职、兼职的特种设备安全管理人员是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责特种设备安全管理人员、操作人员是否持 特种设备作业人员证上岗使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施
3、规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。自查情况自纠情况备注是否落实上述各项管理制度，有无相关记录及见证材料是否建立本单位特种设备台帐，是否按“一机一档”建立内容符合要求的特种设备安全技术档案是否建立和落实特种设备安全操作规程，并置于设备或附近的显著位置上所有特种设备是否进行使用登记，登记标志是否置于该特种设备的显著位置在用特种设备及其安全附件和安全保护装置是否进行定期检验、检定或校验是否针对所使用的不同类型的特种设备，建立实用有效的事故应急措施和救援预案，并定期开展演练是否开展经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。其中在用电梯是否通过合同形式，委托相应的许可单位进行日常维护保养，维保、故障检修记录是否齐全是否保证特种设备检验检测、隐患整治、维护保养、修理改造、宣传培训、风险管控等的资金投入本单位联系人：固定电话：手机：说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；2.相关信息请附必要的证明材料。