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1、施施工工现现场场消消职务职务防防安安全全管管理理组组织织是否经过是否经过机机构构消防安全责任人姓名消防安全责任人姓名(法定代表人或主要负责人)消防安全管理人姓名消防安全管理人姓名其他专兼职其他专兼职消防管理人员消防管理人员其他需要说明的情况其他需要说明的情况联系电话联系电话专门消防培训专门消防培训职务职务姓名姓名职务职务联系电话联系电话联系电话联系电话（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）消防安全责任人、管理人备案表单位名称（公章）：单位名称（公章）：填表时间：填表时间：年年月月日日消防安全责任人消防安全责任人性
2、性别别职职务务年年龄龄照照片片移动电话移动电话身份证号码身份证号码职职务务年年龄龄身份证号码身份证号码职职务务年年龄龄身份证号码身份证号码职职务务年年龄龄身份证号码身份证号码消防安全管理人消防安全管理人性性别别移动电话移动电话照照片片消防安全联系人消防安全联系人性性别别移动电话移动电话照照照照片片监理单位联系人监理单位联系人性性别别移动电话移动电话照照片片填表说明：填表说明：1、表中“消防安全责任人”指施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；“消防安全管理人”指施工单位消防安全工作的分管领导和单位消防安全工作归口职能部门的负责人；2、此表作为施工现场消防安全管理档案的一项重要内容，将由消防
3、机构统一备案保管，各单位必须如实填报，并由消防安全责任人签字后上报消防机构；3、表中填报情况如有变更，施工单位需主动到消防机构申请重新填报。填表人（签字）：消防安全责任人（签字）：义务消防队员名单义务消防队员名单姓名姓名性别性别年龄年龄文化程度文化程度入队时间入队时间此项提供：此项提供：聘任现场消防安全管理人员的文件聘任现场消防安全管理人员的文件（复印件）（复印件）消防安全管理制度审批记录消防安全管理制度审批记录消防安全教育与培训制度消防安全教育与培训制度消防消防安全安全管理管理制度制度消防安全检查制度消防安全检查制度可燃及易燃易爆危险品管理制度可燃及易燃易爆危险品管理制度（无）（无）（已公布
4、）（已公布）（未公布）（未公布）（无）（无）（已公布）（已公布）（未公布）（未公布）用火、用电、用气管理制度用火、用电、用气管理制度（无）（无）（已公布）（已公布）（未公布）（未公布）（无）（无）（已公布）（已公布）（未公布）（未公布）应急预案演练制度应急预案演练制度（无）（无）（已公布）（已公布）（未公布）（未公布）制订人制订人意见意见根据建设工程施工现场消防安全技术规范根据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB 50720GB 5072020112011）技术规范要求，针）技术规范要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上述对施工现场可能导致火灾发生
5、的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上述内容予以公布。内容予以公布。制制 订订 人：人：年年月月日日监理监理监理单位人员：监理单位人员：单位单位年年月月日日意见意见消防消防安全安全管理人管理人意见意见消防安全管理人：消防安全管理人：年年月月日日消防消防安全安全责任人责任人意见意见消防安全责任人：消防安全责任人：年年月月日日此处施工单位提供，监理单位监督确认：此处施工单位提供，监理单位监督确认：（复印件）（复印件）消防安全教育与培训制度消防安全教育与培训制度可燃及易燃易爆危险品管理制度可燃及易燃易爆危险品管理制度用火、用电、用气管理制度用火、用电、用气管理制度消防安全检查制度消防安全检
6、查制度应急预案演练制度应急预案演练制度防火技术方案审批记录防火技术方案审批记录是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识（是）（是）（否）（否）防火防火技术技术方案方案是否编制了防火技术措施是否编制了防火技术措施（是）（是）（否）（否）是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备（是）（是）（否）（否）是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图（是）（是）（否）（否）制订人制订人意见意见依据建设工程施工现场消防安全技术规范依据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB 50720GB
7、 5072020112011）技术规范要求，通）技术规范要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容。过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容。制制 订订 人：人：年年月月日日监理监理监理单位人员：监理单位人员：单位单位年年月月日日意见意见消防消防安全安全管理人管理人意见意见消防安全管理人：消防安全管理人：年年月月日日消防消防安全安全责任人责任人意见意见消防安全责任人：消防安全责任人：年年月月日日施工现场重大火灾危险源情况施工现场重大火灾危险源情况(逐个危险源填制逐个危险源填制)重大火灾危险源名称重大火灾危险源名称所在位置所在位置面积（面积（MM2 2）工程名称施工
8、单位与周边建筑物的间距（与周边建筑物的间距（MM）确立危险源部位的原因确立危险源部位的原因防火标志的设立情况防火标志的设立情况责任人责任人消防安全管理措施消防安全管理措施申请用火单位用火班组用火部位用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）用火作业起止时间由年月日时分起由年月日时分止用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：看火人员（签字）：申请人（签字）：年月日审批意见：审批人（签字）：年月日用火作业审批表用火作业审批表此处施工单位提供，监理单位监督确认：此处施工单位提供，监理单位监督确认：施工现场防火技术措施施工现场防火技术措施施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工
9、作施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的防火技术措施。防火技术措施。临时消防设施、临时疏散设施配备情况临时消防设施、临时疏散设施配备情况配备位置配备位置类型类型灭火器灭火器数量数量最小灭火级别最小灭火级别临时消防给水管网管径临时消防给水管网管径敷设线路敷设线路消防水源消防水源给水工作压力（给水工作压力（MPaMPa）消防水池、水泵、消火栓位置消防水池、水泵、消火栓位置消火栓数量消火栓数量类型类型应急照明应急照明灯具灯具数量数量安装位置安
10、装位置在建工程在建工程永久性消永久性消防设施临防设施临时投入使时投入使用的安排用的安排及说明及说明灭火及应急疏散预案灭火及应急疏散预案参考样板（正面）参考样板（正面）部部位位总指挥总指挥组组织织机机构构报报 警警 和和接接 警警 处处置程序置程序灭火行动组灭火行动组通讯联络组通讯联络组疏散引导组疏散引导组安全防护救护组安全防护救护组应应 急急 疏疏散散 的的 组组织织 程程 序序和措施和措施扑扑 救救 初初期期 火火 灾灾的的 程程 序序和措施和措施通通 讯讯 联联络、络、安全安全防防 护护 救救护护 的的 程程序序 和和 措措施施参考样板（反面）参考样板（反面）制订人制订人意见意见依据建设工
11、程施工现场消防安全技术规范依据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB 50720GB 5072020112011）技术规）技术规范要求，在此编制范要求，在此编制 XXXX 施工现场灭火及应急疏散预案。施工现场灭火及应急疏散预案。制制 订订 人：人：年年月月日日监理单监理单位意见位意见监理单位人员：监理单位人员：年年月月日日消防消防安全安全管理人管理人意见意见消防安全管理人：消防安全管理人：年年月月日日消防消防安全安全责任人责任人意见意见消防安全责任人：消防安全责任人：年年月月日日此项提供：此项提供：施工现场消防安全教育和培训记录施工现场消防安全教育和培训记录消防安全教育和培训应包括下列内容：消
12、防安全教育和培训应包括下列内容：1 1、施工现场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要、施工现场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要内容。内容。2 2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。3 3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。4 4、报警、接警的程序和方法。、报警、接警的程序和方法。施工现场消防安全技术交底记录施工现场消防安全技术交底记录年年月月日日施工施工现场现场消防消防安全安全技术技术交底交底初起火灾的扑救方法及注意事项初起火灾的扑救方法及注意事项记录记录
13、施工过程中可能发生火灾的部位或环节施工过程中可能发生火灾的部位或环节施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施逃生方法及路线逃生方法及路线此项提供：此项提供：施工现场消防设备、设施、器材验收记录施工现场消防设备、设施、器材验收记录消防设施台帐消防设施台帐设施名称设施名称型型号号设备数量设备数量购置时间购置时间更换时间更换时间增减数量增减数量消防器材台帐消防器材台帐器材名称器材名称型型号号器材数量器材数量购置时间购置时间更换时间更换时间增减数量增减数量此项提供施工现场消防安全检查记录此项提供施工现场消防安全检查记录内容包括：内容包括：1 1、消防
14、安全日巡查记录、消防安全日巡查记录2 2、施工现场周消防安全检查记录、施工现场周消防安全检查记录3 3、施工现场月检查记录、施工现场月检查记录4 4、施工现场消防安全会议记录、施工现场消防安全会议记录4 4、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患整改复查记录整改复查记录消防安全日巡查记录消防安全日巡查记录巡查时间发现隐患整改措施巡查人（签名）备注（装订成册）施工现场周消防安全检查记录施工现场周消防安全检查记录参考样板参考样板年年月月日日可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实
15、（无）（无）（是）（是）（否）（否）施施工工现现场场消消防防安安全全检检查查记记录录动火作业的防火措施是否落实动火作业的防火措施是否落实（无）（无）（是）（是）（否）（否）用火、用电、用气是否存在违章操作用火、用电、用气是否存在违章操作（无）（无）（是）（是）（否）（否）电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程（无）（无）（是）（是）（否）（否）临时消防设施是否完好有效临时消防设施是否完好有效（无）（无）（是）（是）（否）（否）临时消防车道及临时疏散设施是否畅通临时消防车道及临时疏散设施是否畅通（无）（无）（是）（是）（否）（否）发发现现隐隐患患及及整整改改
16、措措施施监理人员（签字）：消防安全管理人（签字）：施工现场月检查记录施工现场月检查记录工程名称检查时间年月日检查人员存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）：消防安全员（签字）：年月日复查意见：复查人员（签字）：项目负责人（签字）：年月日施工现场消防安全会议记录施工现场消防安全会议记录编号：时间年月日时主持人及职务地点参加人员记录人会议（活动）内容：参会人员（签字）：此项由施工单位及监理单位共同提供此项由施工单位及监理单位共同提供内容包括：内容包括：施工现场总平面布置图施工现场总平面布置图施工单位资质证明文件（复印件）施工单位资质证明文件（复印件）监理单位资质证明文件（复印件）监理单位资质证明文件（复印件）公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见（包括消防设计备案抽查（包括消防设计备案抽查的工程）的工程）电焊、气焊、电工等特种作业人员电焊、气焊、电工等特种作业人员相应资格证明（复印件）相应资格证明（复印件）施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、处理报告处理报告施工现场消防工作考评和奖惩记录施工现场消防工作考评和奖惩记录