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1、 CRCC 产品认证申请书及企业调查表 Prepared on 24 November 2020 项目编号：(ProjdectNo.)CRCC 产品认证申请书 ApplicationfortheCRCCProductCertification 铁路产品城轨装备 初次 扩大第次 复评第次 申请人/Applicant：临湘市永安建筑工程材料有限公司 产品类别/Productsort：铁路碎石道砟 填表日期/Date：2013 年 09月 10 日 中铁铁路产品认证中心 ChinaRailwayProductCertificationCentre申请书填写说明 1 填写内容及提交文件与材料必须准确有
2、据，不得弄虚作假；2 申请书应用碳素笔填写，字迹清晰、工整，如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因；3 申请人、制造商或生产厂原则上应为同一法人单位，单位名称及地址应与营业执照相一致，特殊情况下为不同法人单位时，须提供各自法人营业执照及法律关系证据；4 产品类别与相应产品认证规则名称一致，产品名称与型号按申证单元分类填写；5 随申请书一并附齐以下资料：1)法人营业执照或登记注册证明文件及组织机构代码证复印件 1 份 2)单元内产品差异说明(附件 1)1 份 3)企业情况调查表(附件 2)1 份 4)受控质量手册及程序文件目录各 1 份 5)申请认证的产品与认证用标准的符合性
3、检验报告每类产品各 1 份 6)体系认证证书复印件(若已获得)1 份 7)产品企业标准每类/每单元产品各 1 份 8)产品或关键部件结构图/原理图/装配图/每类产品 1 套(加盖公章)9)产品使用说明书每类产品各 1 份 10)产品在铁道行业的供货经历证明每类产品各 1 份 11)许可证、强制认证(指国家、行业规定产品)证书复印件(适用时)1 份 12）申证产品的标识代码证明文件 1 份 13)其他有关资料 1 份 6 扩大认证申请(同一生产厂)时，需随申请书一并附齐 2)、3)、5)、7)、8)、9)、10)、11)、12)、13)；扩规则时需按初次申请材料要求，扩单元时需该单元的相关材料。
4、7 填写附表时如纸张不够，可自行附页，附页幅面为 A4；8 本申请书每 1 类产品填写一式二份（企业公章复印无效），一份寄中铁铁路产品认证中心认证综合业务部，一份企业自存。注：有关 CRCC 产品认证的公开文件可通过上网获取，网址为 地址：北京海淀区大柳树路2 号(100081)中铁铁路产品认证中心认证业务部一、申请人(持证人)/Applicant(certificateholder)注册名称/Name 临湘市永安建筑工程材料有限公司 注册地址及邮编/Addressandpostcode 湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300 联系人/Persontobecontacted 潘星星 电话
5、、传真/Telephone&Fax 电子邮件/E-mail 二、生产厂/制造商 Factory/Manufacturerwheretheequipmentisproduced 注册名称/Name 临湘市永安建筑工程材料有限公司 注册地址及邮编/Addressandpostcode 湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300 联系人/Persontobecontacted 潘星星 电话、传真/Telephone&Fax 电子邮件/E-mail 生产地址及邮编/Addressandpostcode(多个生产场所时，分别注明、以斜扛区分)湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300 联系人/Per
6、sontobecontacted 潘星星 电话、传真/Telephone&Fax 电子邮件/E-mail 三、申请认证的产品情况 Product 产品名称 Name 铁路碎石道砟 商标/商标名称 TradeMark 认证单元名称 Unit 执行标准编号及名称 Standard 型号规格 Models&Specification 产品标识代码 铁路碎石道砟 TB/T2140-2008 铁路碎石道砟 特级道砟 四、申请认证审核的质量体系标准模式：初始工厂检查+产品抽样检验+获证后监督 五、质量保证负责人/认证联络工程师 姓名和职务：潘星星（质量保证负责人认证联络工程师）联系地址：湖南省岳阳市临湘忠
7、防镇汀畈村上塘组 电话：传真：六、申请方确认 声明本申请人愿意遵守中铁铁路产品认证中心的产品认证规则和程序，为上述产品申请 CRCC 产品认证证书和 CRCC 产品认证标志。按 CRCC 规定，按期交纳认证申请、工厂审查和产品检验及其他有关费用，并在规定的时间内就上述产品的认证签订正式合同。承诺本申请人理解，为取得上述产品的 CRCC产品认证证书和 CRCC产品认证标志，CRCC 将初始工厂审查+产品抽样检验+获证后监督的方式即第五种认证模式完成认证。申请人应就其认证产品的性能及质量保证能力提供真实充分的信息和记录，并承诺申证范围内的产品具有合法的技术来源。在证书有效期内，按照 CRCC 有关
8、规定，正确使用认证证书和标志；接受认证后监督，交纳监督费用；产品设计、主要工艺、产品质量、工厂条件等如有变动，保证及时通知认证中心。当产品认证证书四年有效期满，我方将提前三个月通知认证中心是否进行复评。我方希望将工厂质量保证能力现场审核安排在2013 年 10 月至 11 月为宜。授权潘星星同志，（职务：质量负责人兼销售经理）为我方代表。法人代表签名：2013 年 09 月 10 日（申请方加盖公章）附件 1 单元内产品差异说明 单元名称：基本型型号：型号 主体结构 差异说明（尺寸、功能、性能指标、关键元器件与材料）备注 花岗岩 附件 2 项目编号(ProjdectNo.)：企业调查表 The
9、QuestionnaireofFactoryforProductCertification 申请人/Applicant：临湘市永安建筑工程材料有限公司 生产厂/制造商：临湘市永安建筑工程材料有限公司(盖章)Factory/Manufacturer 填表日期/Date：2013 年 09 月 10 日 中铁铁路产品认证中心编制 表一 生产厂/制造商信息 FactoryorManufacturerInformation 生产厂/制造商 名称 Name（中文）临湘市永安建筑工程材料有限公司 Chinese（英文）LinxiangshiYong English 注册地址 湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组
10、 生产地址 湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 其他场所 法定代表人 刘建龙 职务 企业法人 营业执照编号 发证机关 临湘市工商行政管理局 组织机构代码 企业性质 国有企业集体企业个体企业 中外合资企业外资独资企业台资企业 股份制企业境外企业其它 行业类别 企业规模 中小规模企业 企业固定资产总额 2000 万元 企业员工总数/涉及申请认证产品的员工数 27 人/16 人 技术人员总数/涉及申请认证产品的技术人员数 3 人/3 人 作息时间：上午 7:3011:30 下午 14-18 休息日：无可否占用：可 工作区分布：集中分散 使用语言：中文英文德文法文日文韩文其他：质量体系认证机构名称 通过认
11、证的质量体系是否覆盖本次申请的产品 企业内部审核员人数 1 培训机构 备注：表四（一个单元一个表）主要自制件工艺路线、关键工序和主要工艺 工艺路线（或附产品实际工艺路线文件）矿山剥离凿岩爆破原料选装原料运输初级破碎二级破碎三级破碎筛分半成品水洗加工成品入库 关键工序及其生产场所：序号 关键工序名称 生产场所地址 1 原料开采运输 临湘市忠防镇汀畈村上塘组矿山开采区 2、初级破碎加工 临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区 3、二级破碎加工 临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区 4、三级破碎加工 临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区 5、筛分加工 临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区 6、
12、水洗加工 临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场水洗生产加工区 主要工艺（或附产品实际工艺文件）：见工艺文件 注：表二、五、六、七、八每一类产品填写 1 份表五 企业主要负责人和技术人员情况(法人代表、认证负责人、研发技术人员)序 号 姓名 性别 职务 职称 学历 毕业院校 所学专业 工作 年限 工作岗位 1 刘建龙 男 企业法人 大专 中国传媒广播电视大学 工商管理 企业管理 2 刘太平 男 生产安全主要负责人 大专 湖南广播电视大学 中文 矿长 3 潘星星 男 质量负责人 大专 湖南广播电视大学 市场营销 质量主管 4 谭岳城 男 主管生产经理兼试验室主任 大专 湖南广播电视大学 财会 生产主管 5
13、、谢作文 男 质检员 大专 湖南广播电视大学 化工 实验室 6 姚正庙 男 质检员 大专 湖南广播电视大学 化工 实验室 表六 必备生产设备、工艺装备 序号 设备名称 型号规格 性能指标 数量 使用场所 生产厂名称 设备状况 购置日期 1 装载机 50 单铲工作量 5T 2 台 石料加工区储料场 徐工机械股份公司 良好 2 给料机 GZD1142 240T/H 3 台 石料加工区 上海路桥 良好 3 鄂式破碎机 JM1060 120T/H 1 台 石料加工区 上海路桥 良好 4 圆锥破碎机 1380 240T/H 1 台 石料加工区 湖北松兹 良好 5 圆锥破碎机 S-155DC 180T/H
14、 1 台 石料加工区 广州华扬 良好 6 振动分筛机 YJ2270 200T/H 1 台 石料加工区 广东德普 良好 7 振动分筛机 YJ2160 180T/H 1 台 石料加工区 上海路桥 良好 7 皮带输送机 米/1 米/米 石料加工区 自建 良好 8 储料场 5 千平方米 水泥硬化地面 储料场 自建 良好 9 水洗设施 一套 水洗加工区 自建 良好 10 洗矿设备 120T/H 以上 一套 水洗加工区 自建 良好 20138 8 游标卡尺 0200mm 一把 试验室 桂量仪器 良好 20136 表八 关键零部件和材料 序号 零部件 材料名称 型号规格 生产厂名称 生产厂地址 认证状况 适用的产品认证单元及规格型号 备注 注：表二、五、六、七、八每一类产品填写1 份 其他事项：（企业提供的质量手册一定要按认证规则-通用要求进行修改，尚不符合，申请时可暂不修改，但在审核前一定要改。）申请文件用 A4纸，一般不要装订成册，成册不易更换页，且多花钱。申请文件按细则中“申请文件明细”，企业保密文件一定不附。3 年内无重大质量责任事故（指因产品质量责任造成铁路交通 A 类及以上的事故）格式：关于产品近 3 年无质量事故的声明