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1、/项目编号： (Projdect No.) CRCC产品认证申请书Application for the CRCC Product Certification 铁路产品 城轨装备 初次 扩大 第 次 复评 第 次 申 请 人/Applicant：临湘市永安建筑工程材料有限公司 产品类别/Product sort：铁路碎石道砟 填表日期/Date：2013年09月10日中铁铁路产品认证中心China Railway Product Certification Centre/申请书填写说明1 填写内容及提交文件与材料必须准确有据，不得弄虚作假；2 申请书应用碳素笔填写，字迹清晰、工整，如无某项目内
2、容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因；3申请人、制造商或生产厂原则上应为同一法人单位，单位名称及地址应与营业执照相一致，特殊情况下为不同法人单位时，须提供各自法人营业执照及法律关系证据；4 产品类别与相应产品认证规则名称一致，产品名称与型号按申证单元分类填写；5 随申请书一并附齐以下资料：1) 法人营业执照或登记注册证明文件及组织机构代码证复印件1份2) 单元内产品差异说明(附件1)1份3) 企业情况调查表(附件2)1份4) 受控质量手册及程序文件目录各1份5) 申请认证的产品与认证用标准的符合性检验报告每类产品各1份6) 体系认证证书复印件(若已获得)1份7) 产品企业标准每类/每
3、单元产品各1份8) 产品或关键部件结构图/原理图/装配图/每类产品1套(加盖公章)9) 产品使用说明书每类产品各1份10) 产品在铁道行业的供货经历证明每类产品各1份11) 许可证、强制认证(指国家、行业规定产品)证书复印件(适用时)1份12） 申证产品的标识代码证明文件1份13) 其他有关资料1份6 扩大认证申请(同一生产厂)时，需随申请书一并附齐2)、3)、5)、7)、8)、9)、10)、11)、12)、13)；扩规则时需按初次申请材料要求，扩单元时需该单元的相关材料。7 填写附表时如纸张不够，可自行附页，附页幅面为A4；8 本申请书每1类产品填写一式二份（企业公章复印无效），一份寄中铁铁
4、路产品认证中心认证综合业务部，一份企业自存。 注：有关CRCC产品认证的公开文件可通过上网获取，网址为 http:/www.qts- 51893336，传真010-51874594/一、申请人(持证人)/Applicant(certificate holder)注册名称/Name 临湘市永安建筑工程材料有限公司注册地址及邮编/Address and post code湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be contacted潘星星电话、传真/Telephone & Fax13808403139 0730-8630799电子邮件/E-二、生产厂/制造商Fac
5、tory /Manufacturer where the equipment is produced注册名称/Name 临湘市永安建筑工程材料有限公司注册地址及邮编/Address and post code湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be contacted潘星星电话、传真/Telephone & Fax13808403139 0730-8630799电子邮件/E-生产地址及邮编/Address and post code(多个生产场所时，分别注明、以斜扛区分)湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组 414300联系人/Person to be conta
6、cted潘星星电话、传真/Telephone & Fax13808403139 0730-8630799电子邮件/E-三、申请认证的产品情况Product产品名称Name铁路碎石道砟商标/商标名称Trade Mark认证单元名称Unit执行标准编号及名称Standard型号规格Models & Specification产品标识代码铁路碎石道砟TB/T 2140-2008铁路碎石道砟特级道砟四、申请认证审核的质量体系标准模式：初始工厂检查+产品抽样检验+获证后监督五、质量保证负责人/认证联络工程师姓名和职务：潘星星 （质量保证负责人 认证联络工程师）联系地址：湖南省岳阳市临湘忠防镇汀畈村上塘组
7、电 话：13808403139 传 真： 0730-8630799六、申请方确认声明 本申请人愿意遵守中铁铁路产品认证中心的产品认证规则和程序，为上述产品申请CRCC产品认证证书和CRCC产品认证标志。按CRCC规定，按期交纳认证申请、工厂审查和产品检验及其他有关费用，并在规定的时间内就上述产品的认证签订正式合同。承诺 本申请人理解，为取得上述产品的CRCC产品认证证书和CRCC产品认证标志，CRCC将初始工厂审查+产品抽样检验+获证后监督的方式即第五种认证模式完成认证。申请人应就其认证产品的性能及质量保证能力提供真实充分的信息和记录，并承诺申证范围内的产品具有合法的技术来源。在证书有效期内，
8、按照CRCC有关规定，正确使用认证证书和标志；接受认证后监督，交纳监督费用；产品设计、主要工艺、产品质量、工厂条件等如有变动，保证及时通知认证中心。当产品认证证书四年有效期满，我方将提前三个月通知认证中心是否进行复评。我方希望将工厂质量保证能力现场审核安排在 2013 年 10 月至 11 月为宜。授权 潘星星 同志，（职务： 质量负责人兼销售经理 ）为我方代表。法人代表签名： 2013年09月10日（申请方加盖公章）/附件1单元内产品差异说明单元名称： 基本型型号：型 号主体结构差异说明（尺寸、功能、性能指标、关键元器件与材料）备注花岗岩 /附件2 项目编号(Projdect No.)：企业
9、调查表The Questionnaire of Factory for Product Certification申 请 人/ Applicant： 临湘市永安建筑工程材料有限公司 生 产 厂/制 造 商： 临湘市永安建筑工程材料有限公司(盖章) Factory /Manufacturer填 表 日 期 / Date： 2013年09月10日 中铁铁路产品认证中心编制表一 生产厂/制造商信息Factory or Manufacturer Information生产厂/制造商名 称Name（中文）临湘市永安建筑工程材料有限公司Chinese（英文）Linxiangshi Yongan Build
10、ing Materials CO.LtdEnglish注册地址湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组生产地址湖南省临湘市忠防镇汀畈村上塘组其他场所法定代表人刘建龙职 务企业法人营业执照编号430682000007328 发证机关临湘市工商行政管理局组织机构代码56172723-4企 业 性 质国有企业集体企业个体企业中外合资企业外资独资企业台资企业股份制企业境外企业其它行 业 类 别企 业 规 模中小规模企业企业固定资产总额2000万元企业员工总数/涉及申请认证产品的员工数27人/16人技术人员总数/涉及申请认证产品的技术人员数3人/3人作息时间：上午7:3011:30下午14-18休息日：无 可否占
11、用：可工作区分布：集中 分散使用语言：中文 英文 德文 法文 日文 韩文 其他：表二 （均按单元填写，一个单元一个表） 企业申请认证的产品 产品品种、规格及产品的注册商标（需提供商标注册文件）产品品种：铁路碎石道砟 规格：特级道砟 产品是否经过国家或铁道部产品质量监督抽查检验或行政许可抽样检验 是 否 检验时间：2013年09月02 日 有无国家或铁道部产品质量监督抽查或行政许可检验报告：有 无 产品的主要配套（主机厂）厂家名单： 产品的产量及在国内的市场占有情况年产品产量20万方以上，在湖南省 长沙 岳阳周边地区京广铁路道砟碎石，武广客专线梁料等。注：表二、五、六、七、八每一类产品填写1份表
12、三 申请认证前的准备情况是否建立起质量体系已建立 尚未建立采用的质量体系标准ISO 9000 其他质量体系是否已运行已运行 开始运行 未运行质量体系开始运行的时间2013年5月是否通过质量体系认证通过认证的时间已通过认证的质量体系模式质量体系认证机构名称通过认证的质量体系是否覆盖本次申请的产品企业内部审核员人数1培训机构备注：表四 （一个单元一个表） 主要自制件工艺路线、关键工序和主要工艺工艺路线（或附产品实际工艺路线文件）矿山剥离凿岩爆破原料选装原料运输初级破碎二级破碎三级破碎筛分半成品水洗加工成品入库关键工序及其生产场所：序号关键工序名称生产场所地址1原料开采运输临湘市忠防镇汀畈村上塘组矿
13、山开采区2、初级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区3、二级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区4、三级破碎加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区5、筛分加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场生产加工区6、水洗加工临湘市忠防镇汀畈村上塘组石场水洗生产加工区主要工艺（或附产品实际工艺文件）：见工艺文件注：表二、五、六、七、八每一类产品填写1份/表五企业主要负责人和技术人员情况(法人代表、认证负责人、研发技术人员)序号姓 名性别职务职称学历毕业院校所学专业工作年限工作岗位1刘建龙男企业法人大专中国传媒广播电视大学工商管理企业管理2刘太平男生产安全主要负责人大专湖南广播电视大学中文
14、矿长3潘星星男质量负责人大专湖南广播电视大学市场营销质量主管4谭岳城男主管生产经理兼试验室主任大专湖南广播电视大学财会生产主管5、谢作文男质检员 大专湖南广播电视大学化工实验室6姚正庙男质检员大专湖南广播电视大学化工实验室表六 必备生产设备、工艺装备序号设备名称型号规格性能指标数量使用场所生产厂名称设备状况购置日期1装载机50单铲工作量5T2台石料加工区储料场徐工机械股份公司良好2012.102给料机GZD1142240T/H3台石料加工区上海路桥良好2012.103鄂式破碎机JM1060120T/H1台石料加工区上海路桥良好2012.104圆锥破碎机1380240T/H1台石料加工区湖北松兹
15、良好2012.105圆锥破碎机S-155DC180T/H1台石料加工区广州华扬良好2012.106振动分筛机YJ2270200T/H1台石料加工区广东德普良好2012.107振动分筛机YJ2160180T/H1台石料加工区上海路桥良好2012.107皮带输送机0.8米/1米/1.2米石料加工区自建良好2012.108储料场5千平方米水泥硬化地面储料场自建良好2013. 89水洗设施一套水洗加工区自建良好2013. 810洗矿设备120T/H以上一套水洗加工区自建良好20138。表七 必备计量、检测设备序号仪器、设备名称型号规格性能指标数量使用场所生产厂名称仪器、设备状况购置日期1标准筛符合铁标
16、2套试验室绍兴市公路仪器设备厂良好201362特级道砟针片状规准仪符合铁标2套试验室绍兴市公路仪器设备厂良好201363P30过滤器500mlP30玻璃过滤器1个试验室鹿头牌仪器良好201364烘干箱1012型工作温度103001台试验室北京永光明良好201365电子秤称量100KG 感量50g1台试验室上海英科良好201366电子秤称量50KG 感量10g1台试验室上海英科良好201367电子天平称量3Kg、 感量0.01g1台试验室上海英科良好201368游标卡尺0200mm一把试验室桂量仪器良好20136表八 关键零部件和材料序号零部件材料名称型号规格生产厂名称生产厂地址认证状况适用的产品认证单元及规格型号备注注：表二、五、六、七、八每一类产品填写1份其他事项：（企业提供的质量手册一定要按认证规则-通用要求 进行修改，尚不符合，申请时可暂不修改，但在审核前一定要改。）申请文件用A4纸，一般不要装订成册，成册不易更换页，且多花钱。申请文件按细则中“申请文件明细”，企业保密文件一定不附。3年内无重大质量责任事故（指因产品质量责任造成铁路交通A类及以上的事故）格式： 关于 产品近3年无质量事故的声明