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1、中国医疗前沿China Healthcare FrontiersA u g u s t，2 0 0 8V o l，3 N o.1 92 0 0 8 年 1 0 月第 3 卷第 1 9 期作者简介：贾正鸿，四川省会理县人民医院。近年来糖化血红蛋白（H b A 1 C）的检测 正日益受到临床的高度重视，糖化血红蛋白是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为 1 2 0 无，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变,它 反映的是在检测前 1 2 0 天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹
2、，是否使用胰岛素等因素无关。因此糖化血红蛋白 是判定糖尿病长期控制的良好指标。糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为 4-6%；许多研究发现糖尿病患者如能将糖化血红蛋白水平降低至 7%以下，糖尿病的并发症将大大降低，如果糖化血红蛋白 9%，说明患者待续性高血糖，会发生糖尿病性肾病,动脉硬化,白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。因此，有关专家建议,如果糖尿病患者血糖控制已达标准，并且血糖控制状态较为了平稳，每年至少应该接受 2 次糖化血红蛋白检测；对于那些需要改变 治疗 方案，或者血糖控制状态不稳定
3、的患者，及正在进行胰岛素治疗的患者，应该每三个月进行一次糖化血红蛋白测定。糖化血红蛋白的检测可以指导临床更好地制定糖尿病例患者的诊疗方案。如果某位患者每天仅在早餐前测定空腹血糖，发现这个值为 6.9 m m o l/l,处于 正常 范围内;但再检测糖化血红蛋白却发现为 1 1%，这意味着该患者在过去的 3 个月内平均血糖水平已接近 1 3.6 m m o l/l，暗示其将来发生糖尿病并发症的危险性非常高,。尽管早餐前血糖结果尚满意，但是一天其它时间的血糖水平却严重超标，需要对患者饮食，运动及药物治疗作出重新评估，并作出相应调整,此外患者还需较现在更为频繁地测定血糖。一 糖化血红蛋白检测方法 1
4、 糖化血红蛋白糖化检测方法很多，按照电荷差异的离子交换层的技术、高效液相层析（H P L C）、电泳、等；按照结构差异的亲和层析、免疫测定；或化学发光、光电比色、分光测定等。现介绍常用的有微柱法离子交换层析、亲和层析、高压液相、免疫凝集、离子捕获法、电泳法等。（1）离子交换层析，分手工和仪器两种。手工微柱有B i o-R a D和西班牙 B I OS Y S Y E M S 等多家公司产品，手工微柱操作受到人工因互影响，可能会洗脱不完全或过度洗脱，并受外界环境温度的影响，而某些红蛋白如 H b F异常增加时，也会与糖化血红蛋白同时洗脱肉而使结果产生偏差。相应的仪器以英国D R E WS C I
5、 E N T I F I C公司 D S 5 糖化血红蛋白仪为例(B I O-R A D公司 D I A S A T 亦为同一产品)，采用微柱法离子交换层析和梯度洗脱胎技术可全自动分离血红蛋白的变异体与亚型，除可测定糖化血红蛋白外，还可同时检测出 H b S 与 H b C的存在与否，在计算糖化血红蛋白值时会自动扣除变异体产生和影响，从而使结果更为准确、可靠，C V值小于 2%。同时该仪器配有专门的稀释溶血器，可直接进行全血操作，5 分钟即可报告结果，并自动储存样品的检测结果，层析柱价格也较为低廉。适合于较多标本的医院检测。更大型的仪器有 D R E WS C I E N T I F I C公
6、司的 H b-G o l d，除可全自动测定糖化血红蛋白外，还可分离检测血红蛋白的 6 0 0 多种子变异体和亚型，用于地中海贫血等疾病的诊断。（2）亲和层析是目前糖化血红蛋白检测的新方法，该方法特异性强，不受异常血畿蛋白的干扰。英国 D R E WS C I E N T I F I C公司的 D S 1 糖化血红蛋白分析仪日前刚刚获得美国仪器药品管理署(F D A)的认可获准上市，作为目前世界唯一的快速床边糖化血红蛋白仪，它彩硼酸亲和层析法，只需 1 0 u l 全血即可在 4 分钟内快速分离检测糖果化血红蛋白，为临床提供即时的化验结果，从而使医生在患者就诊的第一时间明确诊断并制定相应的治疗
7、方案，特别适合于临床科室使用，尤其对小儿患者而言更有优势。其检测结果也完全达到并超过临床要求，C V值 5%以内。（3）高压液相方法的仪器有 B i o-R a d 公司的 V a r i a n t 等，可全自动分离测定糖化血红蛋白及血蛋白的变异体和亚型，但仪器的操作保养要求较高。（4）免疫凝集法的原理是糖化血红蛋白与相应的单抗结合进而发生凝集反应，通过测定吸光度来表示凝集量，可用于全自动生化分析仪上进行测定。专用的仪器也有 B a y e r 的 D C A-2 0 0 0，要求对样品成批试验。每次试验均应使用一个新试剂盒，操作前应注意混匀试剂。指出的是免疫凝集法测定糖化血红蛋白，精密度较
8、差，C V值一般大小 6%。（5）离子捕获法亦是新近发展起来的新方法，代表仪器有A b b o t t 的 I M X，其原理是糖化血红蛋白与相应抗体结合后，联以荧光标记物，而在 I M X反应孔中的玻璃纤维预先包被了高分子的四胺合物，使纤维表面带正电，使前述的反应复合物吸附在纤维表面，经过一系列的清洗后测定其荧光强度，从而得到糖化血红蛋白的浓度，该方法适用于成批糖化血红蛋白标本的检测。（6）电泳方法如毛细管电泳也能分离检测糖化血红蛋白和血红蛋白质的变异体，但目前尚无商品化，具有批量样本通过能力的仪器面世，相当程度地限制了该方法的临床应用。二 糖化血红蛋白 全球标准化的共识美国糖尿病学会（A
9、D A）、欧洲糖尿病学会（E A S D）、国际临床化学与实验室医学联盟（I F C C）及国际糖尿病联盟（I D F）关于H b A 1 c 测定全球标准化的共识声明分别在 2 0 0 7 年第 9 期的 D i a-b e t e s C a r e 和第 1 0 期的 D i a b e t o l o g i a 上同时发表，现将该共识声明刊出供参考 2。H b A 1 C检测在过去二十多年中已成为测定长期血糖水平的金标准。基于目前认识到 H b A 1 C数值升高可增加糖尿病微血管并发症甚或大血管并发症的可能，故临床医师采用 H b A 1 C测定结果来指导其治疗决策，并且 H b
10、A 1 C检测已成为评价糖尿病管理的基石。临床医师方面已假定了 H b A 1 c 检测可反应测定前数月的平均血糖水平。然而，支持这一假定的资料并不多，并且血糖浓度末糖化血红蛋白测定全球标准化共识及临床意义贾正鸿（会理县人民医院，四川会理615100)中图分类号 R446.11+2文献标识码 91中国医疗前沿China Healthcare FrontiersO c t o b e r，2 0 0 8V o l，3 N o.1 92 0 0 8 年 1 0 月第 3 卷第 1 9 期被足够频繁测定以便于计算出真实的“平均水平”。为了更好地阐明 H b A 1 C与平均血糖水平之间的关系，已启动
11、了一项国际性研究，采用频繁的毛细血管血糖测定和动态血糖监测来证实这种关系。该研究的结果将在 2 0 0 7 年 9 月左右进行公布。尽管部分临床医师已经为患者提供其“平均血糖”即通过简单地将现行 H b A 1 C检测结果转换为与患者自我监测所得到的血糖数值更为相关一种术语，但我们希望上述研究的结果将能够提供一个更加精确的转换公式。基于美国国家糖化血红蛋白标准化计划（N G S P）和其他国家相似计划的工作，现行的 H b A 1 c 检测均已采用测定糖化血红蛋白混合物的参照体系进行了校正。然而，为了达到更加一致的H b A 1 c 测定标准化，需要建立一种能够仅仅测定一个明确的分析物的参照体
12、系，因此，I F C C历经数年的努力开发出一种新的参照体系，该方法特异性测定 H b A 1 c 惟一的一种分子类型的浓度。新的参照体系所测得的结果也已经与现行的方法所测得的结果进行了比较，两种参照体系检测结果之间的关系可用简单的回归方程来表达 主方程：N G S P-H b A 1 c（%）=0.9 1 5 I F C C-H b A 1 c(%)+2.1 5 或 N G S P-H b A 1 c（%）=0.0 9 1 5I F C C-H b A 1 c(m m o l/m o l)+2.1 5；另一 H b A 1c 值转换为平均血糖值（e A G）估算参考公式:e A G=2 4.
13、8 9*H b A 1 c-4 5.3 6 。值得注意的是，新的参照体系仅可用于对 H b A 1 c 检测进行标准化，而临床实验室在曰常测定 H b A 1 c时还不能采用新的参照体系。与测定其他分析 物 一样，I F C C也 也建议 H b A 1 c 检测结果应该以科学上正确的单位（即 m o l/m o l）来表示。I F C C所提出的两个变化的影响是它将使报告给临床医师的数字化结果发生显著的改变。例如 H b A 1 c 数值 5%将变成3 3 m o l/m o l，而 8%将变成-6 5 m o l/m o l。变更参照体系的含意是一种对 H b A 1 c 结果进行标准化新
14、的参照体系的来临，连同预期该参照体系确实可显示平均血糖水平的证据一起，已引发全球范围内对报告 H b A 1 c 检测结果而提出许多更改建议。为了对变更过程达成一致，2 0 0 7 年 5 月 4 曰在意大利米兰市召开了一个专题会议，会上达成了共识意见。下列共识声明已经得到 A D A、E A S D、I D F 及 I F C C的认可。1H b A 1 c 检测结果应该在全球范围内进行标准化，其中包括参照体系和结果。2H b A 1 c 测定新的 I F C C参照体系代表了实现测定标准化惟一有效的途径。3H b A 1 c 结果应该在全球范围内以 I F C C单位（m o l/m o
15、l）采用 I F C C N G S P 主方程得出的衍生 N G S P 单位（%）同时进行报告。4 如果进行中的“平均血浆葡萄糖研究”达到该研究原先设定的标准，由 H b A 1c 结果计算得来的 A 1 c 衍生平均血糖（A D A G）数值也将作为 H b A 1 c 结果的解释而加以报告。5 临床指南中所出现的血糖目标值应该同时以 I F C C单位、衍生 N G S P 单位及 A D A G来表示。同意该共识声明的上述所有组织建议，这些推荐意见应该在全球范围内尽快执行。我们相信该共识意见将对 H b A 1 c 结果的全球可比性进一步做出贡献，从而跟得上与 H b A 1 c 检
16、测的分析化学和生物化学相关的科学知识的进步。以科学上正确的单位来表示检测结果，连同给出这类结果在临床上的相关解释一起，这种做法在临床实践中并非罕见（如肌酐与估算的肾小球滤过率）。因此，临床医师将有机会在术语和最适合的单位两方面向其所管理的患者传达长期血糖概念。三 糖化血红蛋白 临床意义血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，即红血球的血红蛋白中糖基化部分，称为糖化血红蛋白。正常人血红蛋白中的糖化血红蛋白约在 7%以下 4 。糖化血红蛋白亲和色谱测定手段已获公认，正常参考值为 5.8 9 0.9%（4.9 9%6.7 9%）。糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖的含量高低成正比关系，可以间接反映血糖
17、浓度的改变，同时也反映了机体糖代谢的状态。糖化血红蛋白的临床意义主要体现在以下几点 3：（1）长期以来，评价糖尿病长期控制水平一直是一个困难问题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。一次血糖、尿糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明前一段较长时间病情的全貌。而糖化血红蛋白随血糖变化而变化，可以反映出病人在抽血化验前 4 8 周之内一段时间的血糖平均水平。（2）糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为轻症、型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标。但不是诊断糖尿病的敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验，可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。（
18、3）正常人的糖化血红蛋白6.7 9%。如果1 1.5%时，说明患者存在着持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。因此，临床经常以糖化血红蛋白作为监测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。（4）对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎，以及急、慢性并发症发生发展的监督具有重要意义。（5）对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖（测血糖当然增高）抢救者，急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。（6）对于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。总之，糖化血红蛋白是一项说服力较强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，能反应
19、糖尿病患者 2 个月以内的糖代谢状况，同时与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切，在糖尿病学上很有临床参考价值。糖化血红蛋白是糖尿病患者疾病控制程度一项良好的指标，糖尿病患者应定期检测糖化血红蛋白，并据此制定，修正相关治疗方案。各医院可根据自身标本的多少，选择使用有关糖化血红蛋白的检测仪器，开展该项目的检测。参考文献：1 冯仁丰 主编.临床检验质量管理技术基础.第2版.上海:上海科学技术文献出版社,2 0 0 7.3 6 43 7 3 2 I F F C-H i c k s J,M u l l e r M,P a n t e g h i n i M,J o h n;A D A-D e e bL,N a t h a nD M,K a h nR;E A S D-F e r r a n n i n i E,H e i n e R;I D F-S i l i n kM,M b a n y aJ C.D i a b e t e s C a r e,2 0 0 7,3 0:2 3 9 9-2 4 0 0 3 叶任高 陆再英主编.内科学 第6版.北京:人民卫生出版社2 0 0 4.7 9 6 4 冯仁丰 主编.临床检验质量管理技术基础.第2版.上海:上海科学技术文献出版社,2 0 0 7.4 0 8-4 0 992