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1、前三位侵袭性操作泌尿道插管 人工呼吸机 动静脉插管 第1页/共41页预防与控制医院感染行动计划（20122015年）到2015年，我国所有的三级医院，外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。第2页/共41页重点部位感染防控 手术部位感染(SSI)导管相关血流感染（CRBSI）导尿管相关尿路感染（CRUTI）医院内肺炎（呼吸机相关肺炎）第3页/共41页手术部位感染分类及诊断（一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原
2、体3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织第4页/共41页手术部位感染分类及诊断（二）切口深部组织感染。（二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据第5页/共41页（三）器官（三）器官/腔隙感染。
3、腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据手术部位感染分类及诊断手术部位感染分类及诊断第6页/共41页大约40%手术部位感染是可控的手术室的环境手卫生正确备皮保持手术室门关闭及限制人群活动器械的灭菌预防性抗菌药物医护人员的无菌技术操作第7页/共41页预防要点-术 前1、尽量缩短患者术前住院时间2、择期手术，如果存在手术部位以外
4、的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术3、有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖4、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等5、鼓励患者戒烟第8页/共41页预防措施强调术前1、正确备皮包括方法和时间2、如术中需延长切口、做新切口或放置引流时，应当重新消毒并扩大消毒范围3、正确把握预防应用抗菌药物时机手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予抗菌药物,需要做肠道准备的,术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药第9页/共41页为何不主张手术部位刮毛呢?皮肤有划痕 有助于暂居菌定植 剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），手术切口感染率越高只有当毛发确实会
5、干扰手术时才去毛第10页/共41页预防措施强调术前4、正确认识抗生素的作用正确应用抗生素预防可以将SSI发生率降低5倍，抗生素的使用应当视为辅助预防策略，抗生素不能替代精细的手术操作5、有明显手部和前臂皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，在未治愈前不应当参加手术6、强调外科手消毒的重要性，不完全依靠无菌手套第11页/共41页预防要点-术 中1、保持患者体温正常，防止低体温，用接近体温的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位2、保证手术室空气质量3、实施无菌技术4、重视外科手术技巧5、正确把握外科引流的适应证慎重对待“预防性引流”，不必要的引流可增加SSI的风险，必须放置引流时，选择远离手术
6、切口、密闭负压引流，通过手术切口放置引流会增加SSI的风险第12页/共41页预防要点-术 后1、保持引流通畅，尽早拔除引流管2、更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程强调术后1、接触手术部位或者更换手术切口敷料前后必须进行手卫生2、手术部位切口出现分泌物时应当进行微生物培养如何做培养，做什么样的培养第13页/共41页手术部位感染10-30%标本培养无菌生长抗菌药物使用 分枝杆菌（3-5天）、军团菌、支原体（菌落太小易被忽视）需要复杂营养，或生长缓慢，在规定的时间内未长出 标本的质量第14页/共41页切口标本采集方法先用无菌生理盐水擦拭裂开的切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签采集病灶
7、活动区域（不仅仅是脓或渗出物）、用力擦拭病灶边缘 需氧培养适用于浅表切口部位感染、厌氧培养适用于深部切口部位感染，吸取深部标本，不能用拭子擦拭第15页/共41页SSI感染预防要点口诀手术部位之感染，相关因素较繁杂缩短术前住院日，控制血糖必做到除非必须莫备皮，术前即刻来执行术中使用抗生素，时机最佳效果优严格外科手消毒，严控参与人员数手术操作要轻柔，有效止血无死腔术中保温莫忽视，热毯传导都有效温水冲洗保体温，三十七度最适宜换药前后手卫生，规范落实不可少切口如有分泌物，立即送检做培养无菌操作很重要，人人遵守慎独好第16页/共41页导管相关血流感染 植入血管类型：外周静脉、中心（静脉、动脉）留置时间：
8、临时、短期、长期穿刺部位：周围静脉、经外周中心静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉导管长度：短、中长、长有无隧道：皮下隧道式、非皮下隧道式血管内导管类型第17页/共41页中心导管末端位置接近心脏或大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或本定量培养，确定有微生物生长第18页/共41页什么是CRBSICRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外
9、周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原菌。第19页/共41页鉴 别直接源于导管：其他感染部位导致：手术切口感染、腹腔内感染、肺炎、泌尿系感染 导管相关性血流感染仅限于导管感染导致的血流感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致的微生物第20页/共41页CRBSI诊断目前没有金标准；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；第21页/共41页CR-BSI预防要点1、置管时严格执行无菌技术操作规程，深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。置管人员应戴帽子、口
10、罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管人员认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。置管使用的医疗器械、器具、敷料等必须灭菌。第22页/共41页选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，次选颈静脉，尽量避免使用股静脉。对穿刺点皮肤进行消毒。患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道基本，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，未治愈前不应进行置管操作。CR-BSI预防要点第23页/共41页CR-BSI预防要点2、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布。定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为：无菌纱布2天
11、，专用贴膜7天，当敷料潮湿、松动、污染时应立即更换。接触导管接口或更换敷料时应严格执行手卫生。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。第24页/共41页CR-BSI预防要点输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应在48小时内尽快拔除更换部位重新置管。怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。第25页/共41页CR-BSI预防要点3、循证医学不推荐的预防措施常规对拔出的导管尖端及血进行细菌培养。在穿刺部位局部涂抹抗菌药物药膏。第26页/共41页置管
12、时 最大限度要无菌 严格执行手卫生 用品敷料需灭菌 穿刺部位应合适 皮肤消毒要规范 医患带菌均不宜 置管后 敷料透气又清洁 更换辅料要定期 严格注意手卫生 连接端口应消毒 患者沐浴需保护 管道通畅不得误 输注液体需无菌 紧急置管早拔除 怀疑感染即处理 每天医生应评估 导管不宜常更换 勇上早撤是明途CR-BSI预防要点口诀第27页/共41页导尿管相关泌尿道感染（CRUTI）:主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管
13、者应当结合尿培养结果。什么是CRUTI第28页/共41页什么是CRUTI病原学诊断：在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或导尿留取尿液培养G+球菌菌落数104cfu/ml，G-杆菌菌落数105 cfu/ml.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103 cfu/ml.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在没30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。第29页/共41页什么是CRUTI 注：患者虽然没有症状，但一周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌菌落数104cfu/ml，G-杆菌菌落数105 cfu/ml，应诊断为无症状性菌尿无症状性
14、菌尿症症。第30页/共41页CR-UTI预防要点置管前：1、严格掌握留置导尿的指征，避免不必要的留置导尿，并尽早拔除。2、选择合适的导尿管，插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤。置管时：1、医务人员严格执行手卫生规范，洗手、带无菌手套。2、充分消毒尿道口，注意消毒方法及顺序。导尿管插入深度适宜，确认固定稳妥避免脱出。第31页/共41页CR-UTI预防要点置管后：1、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易打开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。2、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液。3、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁；医务人
15、员应严格执行手卫生规范。第32页/共41页CR-UTI预防要点4、不主张使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。5、长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管，建议更换频率为：导尿管1次/2周，普集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。6、每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔出导尿管。第33页/共41页CR-UTI预防要点口诀尿路感染较常见，做好预防是关键导尿物品须无菌，尿管适宜少损伤充分消毒尿道口，内外上下有顺序插管操作宜轻柔，无菌操作严遵守妥善固定导尿管，膀胱高于集尿袋引流装置要密闭，通畅完整防逆流清空尿袋尿液时，尿袋出口勿碰触溶液常规冲膀胱，错误做法要取消每日清洁
16、尿道口，无须频繁换尿管出现尿路感染时，更换导管再治疗长期留置尿管者，训练功能利膀胱第34页/共41页重点部位感染管理呼吸机相关肺炎（VAP）：是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）。第35页/共41页HAP(VAP)预防要点医院内肺炎（HAP）1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。2、如无禁忌症，应将床头抬高约30。3、鼓励术后病人早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。第36页/共41页HAP(VAP)预防要点5、对于使用呼吸机患者，应注意：（1）严格掌握气
17、管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管。（3）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做好手卫生。（4）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染则应及时更换。（5）螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；（6）湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。第37页/共41页HAP(VAP)预防要点6、每日停用镇静剂，评估是否撤机或拔管，减少插管天数。7、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。第38页/共41页HAP(VAP)预防要点口诀床头抬高30漱口冲洗洗必泰翻身拍背好咳嗽早下床严格掌握适应症吸痰操作操作要无菌定期声门下引流手卫生每周更换螺纹管每天评估脱机与拔管及其配件要消毒灵活点不宜常规脱污染尽早停用抑胃酸免疫低下需隔离齐抓共管第39页/共41页谢谢 谢谢！第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页