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1、肿瘤标志物的定义肿瘤标志物的分类临床常用肿瘤标志物第1页/共102页肿瘤标志物的定义肿瘤标志物的定义肿瘤标志物（TumorMarker，TM）：主要是指癌细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质，或是缩主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中的物质。这些物质有的不存在于正常人体内只见于胚胎中，有的在肿瘤病人体内含量超过正常人体内含量。通过测定其存在或含量可辅助诊断肿瘤、分析病程、指导治疗、监测复发或转移、判断预后，这类TM称为体液TM。随着分子生物学技术的发展，从分子水平发现基因结构或功能的改变以及具有一定生物学功能的基因产物的非正常表达均与肿瘤的发生、发展密切相关，所以测定癌基因、抑癌基因及其
2、产物也属TMTM之列。由于这些物质存在于细胞膜上或细胞内如激素受体、生长因子受体、白血病表型、分子基因等，故把这类物质称为细胞TMTM第2页/共102页按肿瘤标记物本身的性质分类胚胎抗原-AFP,CEA-AFP,CEA蛋白类标记物-Cyfra21-1,TPA,TPS,NMP22,-Cyfra21-1,TPA,TPS,NMP22,2-MG糖类标记物-CA19-9-CA19-9，CA125CA125，CA50CA50，CA724CA724，CA242CA242，CA15-3CA15-3，SCCSCC酶类标记物-LDH,NSE,PSA-LDH,NSE,PSA激素类标记物-ER,PR,HCG,ACTH
3、,-ER,PR,HCG,ACTH,降钙素基因类标记物-ras-ras基因，P53P53，myc-myc-基因其他肿瘤标记物第3页/共102页理想的肿瘤标志物的标准敏感性高，能早期测出所有肿瘤患者特异性好，鉴别肿瘤和非肿瘤患者应100100准确有器官特异性，能对肿瘤定位血清中浓度与瘤体大小、临床分期相关，可用以判断预后半衰期短，能反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移测定方法精密度、准确性高，操作简便，试剂盒价廉第4页/共102页肿瘤标志物的临床应用 正常人群中的筛查 有症状者的辅助诊断 癌症的临床阶段的分期 疾病进程的预后指标 评估治疗方案 判断癌症是否复发 治疗应答的监测第5页/共10
4、2页注意事项TMTM基本上不能对肿瘤定位，极少数TMTM如PSAPSA，甲状腺球白等具器官特异性，但不是肿瘤特异性。一般不适宜对无症状人群进行普查通常不能进行确诊，因为TMTM无足够的灵敏度，不能排除假阴性结果。但本周蛋白(多发性骨瘤）、AFPAFP（肝癌）、-HCG-HCG（绒毛膜癌）和降钙素（C-C-细胞癌）等有助确诊。大多数TMTM与疾病分期有关，且浓度与肿瘤大小通常存在关联但并不能根据个体测得值来判断肿瘤大小，也不能以TM TM 浓度精确指示各期肿瘤，因为各期肿瘤的TMTM浓度范围极广，且互相重叠。第6页/共102页TMTM评价治疗有效性方案（Beastall,1991)Beastal
5、l,1991)无效：TMTM浓度与治疗前相比下降50%50%50%有效：TMTM浓度与治疗前相比下降90%90%显效：TMTM浓度下降至临界值以下第7页/共102页影响肿瘤标志物浓度的因素1、肿瘤的大小和肿瘤细胞的数目；2、肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度；3、肿瘤组织的血液供应好坏；4、肿瘤细胞是否有坏死和坏死的程度；5、肿瘤细胞的分化程度和肿瘤的分期；6、肿瘤细胞是否表达和合成肿瘤标志物；7、肿瘤标志物在体内的降解和排泄速度。第8页/共102页肿瘤标志物的检测方法血清学水平的检测通过采集血液标本完成组织学水平的检测通过病理组织切片完成流式细胞术检测通过采集人体组织细胞完成PCR方法检测体
6、外DNA扩增技术生物芯片检测基因芯片，蛋白芯片，组织芯片电镜检测第9页/共102页主要肿瘤标志物经手术后半寿期肿瘤标志物半寿期参考范围CEA34天10ng/mLCA19-98.5天37UmlAFP45天10.9ng/mLPSA2.33.2天4ng/mLHCG1220小时2.9mIU/mLCA15-3815天28U/mlCA1254.8天35U/mlSCC20分1.5g/LCYFRA21-14天3.3ng/mL第10页/共102页肿瘤诊断肿瘤诊断1、临床病史、体症2、辅助物理检查：X光、CT、核磁共振、B超、红外扫描病理 术前：活检、穿刺、刮片、拉网 术后：组织切片 免疫学检查：肿瘤标志物和代谢
7、物测定 分子生物学检查：核酸分析第11页/共102页WHOWHO提出的危险信号提出的危险信号可触及的硬结和硬变，如乳房，皮肤等。可触及的硬结和硬变，如乳房，皮肤等。疣或黑痣发生明显变化。疣或黑痣发生明显变化。持续性消化不良，便血，血尿。持续性消化不良，便血，血尿。持续性嘶哑，痰中带血，干咳及吞咽困难。持续性嘶哑，痰中带血，干咳及吞咽困难。月经期异常大出血，月经期外或绝经期后出血。月经期异常大出血，月经期外或绝经期后出血。鼻、耳分泌物带血、颈部肿块鼻、耳分泌物带血、颈部肿块 、视觉障碍。、视觉障碍。不愈的伤口，原因不明的疼痛及体重减轻。不愈的伤口，原因不明的疼痛及体重减轻。第12页/共102页常
8、用肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）糖类抗原（CA50、CA125、CA15-3、CA199、CA242、CA72-4）2-微球蛋白（2-MG）铁蛋白（Ft）细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1）神经元特异性烯醇化酶（NSE）鳞状上皮癌相关抗原（SCC-Ag）前列腺特异抗原（PSA）前列腺酸性磷酸酶（PAP）核基质第13页/共102页常用肿瘤筛查标志物男性肿瘤标志物五项：AFP、CEA、TPSA、CA19-9、CA-125女性肿瘤标志物五项：AFP、CEA、CA15-3CA19-9、CA-125肿瘤标志物筛查三项：AFP、CEA、CA-50第14页/共102页甲胎蛋白(A
9、FP)(AFP)参考值：10.9ng/ml500g/LAFP500g/L持续1 1个月或AFP200g/LAFP200g/L持续2 2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学好的证据参与诊断低浓度（5050200g/L200g/L）持续时间超过2 2个月的患者，应视为肝癌的高危人群当谷丙转氨酶（ALTALT）正常，用AFPAFP来诊断肝癌，可取性可达100100。若AFPAFP及胆红素同时明显升高，病人存活期很短第15页/共102页3.63.65.25.2的胆管上皮癌、8484以上的肝母细胞癌和7070左右的生殖性畸胎瘤及较少比例的胰腺癌、肺癌、肾癌和白血病患者也可出现AFPAFP低浓度的异常
10、升高。良性病变中的AFPAFP升高，升高一般是散在的和暂时的。肝炎病人，1010升高，水平50g/L50g/L；肝硬化病人，3030升高，水平500g/L500g/L；在进行肝癌诊断时，应排除由妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌、继发性肝癌和少数消化道肿瘤等引起的AFPAFP升高，通常由非原发性肝癌引起的AFPAFP升高，一般都不会高于400g/L400g/LAFPAFP与HCGHCG联合检测有助于生殖细胞肿瘤的分类和分期。出生前检查羊水中的AFPAFP也很重要，如显著升高表明有神经导管未闭的可能。第16页/共102页AFPAFP缺点与评估对原发性肝癌的敏感性只有7070左右对转移性肝癌的诊断效果
11、就更差对AFPAFP指标阴性，临床可疑的患者应结合其他检查资料或多项指标联合检测，如同时检测-GT-GT-、AFUAFU、ALPALP等，以期优势互补，减少漏诊若AFPAFP及胆红素同时明显升高，病人存活期很短原发性肝癌在治疗过程中，如AFPAFP含量保持在术后水平，示病情稳定；下降示病情好转，持续不降说明疗效不佳第17页/共102页癌胚抗原（CEACEA）参考值：5.0ng/ml5.0ng/ml是一种可溶性糖蛋白，胚胎期主要存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝脏。胃肠道恶性肿瘤时可见血清CEACEA升高，在乳腺癌、肺癌及其他恶性肿瘤中也可出现表达，并分泌于体液中。CEACEA在中晚期肿瘤中的阳性率
12、胰腺癌 88889191 肺癌 7676 结肠癌 7373 乳腺癌和卵巢癌 7373 膀胱癌、宫颈癌和子宫内膜癌中也有升高第18页/共102页术前CEACEA水平正常的患者手术治愈率高，术后不易复发若术前CEACEA已升高者，则大多数已有血管壁、淋巴系统和周围神经的侵犯和转移，预后较差术后若癌症有转移或复发者，在临床症状出现前1010周1313个月，CEACEA就有可能开始升高，CEACEA浓度变化随病情进展而升高CEACEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查 伴CEACEA升高的良性疾病：吸烟者、溃疡性结肠炎、胰腺炎、结肠息肉 第19页/共102页CEA CEA 的 优 势CE
13、ACEA是结肠癌一个很好标记物，CEACEA与CA242CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，CEACEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X X线和直肠镜。第20页/共102页癌抗原125CA125（cancerantigen）重要的卵巢癌相关抗原，是一种大分子多聚糖蛋白，存在于上皮性卵巢癌组织和病人的血清中，主要用于辅助诊断恶性浆液性卵巢癌、上皮性卵巢癌。第21页/共102页卵巢癌相关抗原（CA125CA125）:参考值：35U/ml35U/mlCA12535U/ml的病人中有95%95%在第二次手术时仍有肿瘤存在早期复发的监
14、测:75%:75%的患者在肿瘤复发前一年左右时间CA125CA125的水平就已升高第22页/共102页临床意义卵巢癌：病人阳性率为61.4%61.4%，手术和化疗有效者CA125CA125很快下降，复发时则上升其他恶性肿瘤：乳腺癌4040,胰腺癌5050，胃癌4747，肺癌4141,结直肠癌3434，其他妇科肿瘤4343妊娠CA-125CA-125和CEACEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低然而CA-125CA-125血清浓度轻微上升还可见于1 1健康妇女，3 36 6的良性卵巢疾患或非肿瘤患者，包括孕期起始3 3个月、行经期、子宫内膜异
15、位、子宫纤维变性、子宫肌瘤、良性卵巢瘤、急性输卵管炎、急性胰腺炎、肝病、胸腹炎和心包感染等。应注意排除 第23页/共102页乳腺癌相关抗原（CA15-3CA15-3）参考值：25U/ml25U/mlCA15-3CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3CA15-3明显升高。CA15-3CA15-3动态测定有助于IIII期和IIIIII期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3CA15-3大于100U/ml100U/ml时，可认为有转移性病变。肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排
16、除部分妊娠引起的含量升高。第24页/共102页胰腺胃肠癌相关抗原（CA19-9CA19-9）参考值：37U/ml37U/mlCA19-9CA19-9是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，是对胰腺癌敏感性最高的标志物。胰腺癌患者85%-95%85%-95%为阳性。当CA19-9CA19-9小于1000U/ml1000U/ml时，有一定的手术意义，肿瘤切除后CA19-9CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。对胰腺癌转移的诊断也有较高的阳性率，当血清CA19-9CA19-9水平高于10000U10000Umlml时，几乎均存在外周转移。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率
17、也会很高。胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸，CA19-9CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120U/ml120U/ml。第25页/共102页癌抗原5050（CA50CA50）参考值：25U/ml25U/mlCA50CA50广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA19-9CA19-9广，因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原，而不是特指某个器官的肿瘤标志物。CA50CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位，占94.4%94.4%；其它依次为肝癌（88%88%）、卵巢与子宫癌(
18、88%)(88%)和恶性胸水（80%80%）等。可用于胰腺癌、胆囊癌等肿瘤的早期诊断，对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值。值得指出的是CA50CA50在8080AFPAFP阴性的肝细胞癌中呈阳性结果，作为手术治疗彻底与否的指标也有较大的正确性。另外，CA50CA50对恶性胸水有很高的阳性检出率，而良性胸水尚无阳性报道，故CA50CA50的检测对鉴别良、恶性胸水亦有较大的应用价值。第26页/共102页胃癌相关抗原（CA72-4CA72-4）参考值：6.9U/ml6.9U/mlCA72-4CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达2828 8
19、0%80%，若与CA19-9CA19-9及CEACEA联合检测可以监测7070以上的胃癌。CA72-4CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的-期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%70%的复发病例中，CA72-4CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.70.7。CA72-4CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。第27页/共10
20、2页CA242血清中的CA242在非鳞状组织中比鳞癌水平高在小细胞肺癌中的分布与疾病状态相关，与疗效有关对腺癌的检出率CA242高于CEA，两者联合检测会提高肿瘤检测的敏感性参考值：12U/ml第28页/共102页临床应用诊断胰腺癌时,敏感性为7080%,特异性为90%.可用于初诊时筛选胰腺癌.对非小细胞肺癌的敏感性和特异性分别为28.5%和95.6%.肺鳞癌患者血清CA242水平显著低于非鳞癌患者(肺腺癌和大细胞肺癌),可用于肺癌的鉴别诊断.CA242,CA50和CA19-9三者的作用十分相近。相关系数在0.810.95。综合比较起来,CA19-9的敏感性和特异性要更好一些,因而更为常用。第
21、29页/共102页临床意义：（1）胰腺癌、胆管癌CA242的阳性率高达88%-100%（2）肺腺癌阳性率76%直肠腺癌阳性率79%食管和乳腺癌阳性率为62%小细胞肺癌的阳性率为50%肺鳞癌的阳性率为9%（3）假阳性率较低，只有5%第30页/共102页非小细胞肺癌相关抗原(CYFRA 21-1(CYFRA 21-1）参考值：3.3ng/ml3.3ng/mlCYFRA 21-1CYFRA 21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物，尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA CYFRA 21-121-1也可用于监测浸润性膀胱癌的病程，特别是对预计膀胱癌的复发具有较
22、大价值。如果肿瘤治疗效果好，CYFRA 21-1CYFRA 21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平，在疾病的发展过程中，CYFRA 21-1CYFRA 21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。CYFRA 21-1CYFRA 21-1与良性肺部疾病（肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿）的鉴别特异性比较好。第31页/共102页神经元特异性烯醇化酶(NSE(NSE）参考值:16.3ng/ml:16.3ng/mlNSENSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%60-80%的小细胞肺癌患者NSENSE升高。在缓解期，8080 96%96%的患者NSENSE含量正常，如NSEN
23、SE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24-7224-72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSENSE呈一过性升高。因此，NSENSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。第32页/共102页神经元特异性烯醇化酶(NSE(NSE）NSENSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。神经母细胞瘤患者的尿中NSENSE水平也有一定升高，治疗后血清NSENSE水平降至正常。血清NSENSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值。作为精原细胞瘤的肿瘤标记，68.7%68.7%的转移性精原细胞瘤患者在行睾丸切除术前血清
24、NSENSE水平可见升高第33页/共102页前列腺特异性抗原PSAPSAPSA对前列腺癌具有高度的特异性，PSAPSA测定对包膜内癌的敏感性为7070、转移癌为100100前列腺肥大、前列腺息肉、前列腺炎时PSAPSA也可轻度升高f-PSAf-PSA和t-PSAt-PSA的比例具有重要的诊断价值。血清中f-f-PSA/t-PSAPSA/t-PSA比值为0.150.15可作为前列腺肥大和前列腺癌的鉴别临界点，比值0.150.15时前列腺癌的可能性较大。临床上常用血清中f-PSA/t-PSAf-PSA/t-PSA的比值来鉴别良、恶性前列腺肿瘤临床分期和预后的判断监测前列腺癌的复发第34页/共102
25、页国外文献报道国外文献报道年龄年龄 PSAPSA含量含量40-4940-49岁：岁：2.5ng/ml2.5ng/ml50-5950-59岁：岁：3.5ng/ml3.5ng/ml60-6960-69岁：岁：4.5ng/ml4.5ng/ml70 70 岁以上：岁以上：6.5ng/ml6.5ng/ml6060岁以上正常人岁以上正常人PSAPSA水平升高速率为每年水平升高速率为每年0.04ng/ml.0.04ng/ml.第35页/共102页总前列腺特异性抗原（TPSATPSA）参考值：4.0ng/ml4.0ng/mlPSAPSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清
26、TPSATPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。血清PSAPSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一，血清TPSATPSA定量的阳性临界值为大于10g/L10g/L，前列腺癌的诊断特异性达9090-97-97。TPSATPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查5050岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。TPSATPSA测定还可用于监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效，90%90%前列腺癌术后患者的血清TPSATPSA值可降至不能检出的痕量水平，若术后血清TPSATPSA值升高，提示有残存肿瘤。放疗后疗效显著者，5050
27、以上患者在2 2个月内血清TPSATPSA降至正常。第36页/共102页游离前列腺特异性抗原（FPSAFPSA）参考值:0.934ng/ml:0.934ng/ml 单项的血清总PSAPSA（TPSATPSA）测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，主要是因为在浓度2 2 20ng/ml20ng/ml范围内，二组病人有交叉。而FPSA/TPSAFPSA/TPSA不受此因素及年龄的影响，通过FPSA/TPSAFPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSAFPSA/TPSA比值明显偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSAFPSA/TPSA比
28、值显著增高。FPSA/TPSAFPSA/TPSA界限指定为0.150.15，低于该值高度怀疑前列腺癌，其诊断敏感性为90.9%90.9%，特异性为87.5%87.5%，准确性为88.6%88.6%，明显优于TPSATPSA单独测定。FPSAFPSA检测主要适用于未经治疗、TPSATPSA值为2 2 20ng/ml20ng/ml病人，当TPSATPSA值低于2ng/ml2ng/ml或高于20ng/ml20ng/ml时，FPSA/TPSAFPSA/TPSA比值并不能用于鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生。第37页/共102页前列腺酸性磷酸酶（PAPPAP）PAPPAP用作前列腺癌的筛查工具。在其他一些
29、恶性疾病时PAPPAP也可以升高，如骨肉瘤、多发性骨髓瘤以及其他癌症的骨转移。在某些良性疾病中也有升高，如良性前列腺肥大（BPHBPH）、骨质疏松症、甲状旁腺机能亢进等。在筛查和诊断早期肿瘤方面PAPPAP不如PSAPSA灵敏。临床应用上PSAPSA已经取代了PAPPAP。第38页/共102页铁蛋白（SFSF）男:30-400ng/ml :30-400ng/ml 女:13-150ng/ml:13-150ng/ml铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400g/L400g/L，当
30、肝癌时，AFPAFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死，红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。第39页/共102页2-2-微球蛋（2-MG2-MG）参考值：0.67-1.31ug/ml0.67-1.31ug/ml2-MG2-MG是恶性肿瘤的辅助标志物，也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原。在恶性血液病或其它实质性癌瘤中，突变细胞合成和分泌2-MG2-MG，可使病人血清中浓度显著上升，在淋巴系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、多发性骨髓瘤等中尤为明显，在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及子宫颈癌等中也可见增高。由
31、于在肿瘤早期，血清2-MG2-MG可明显高于正常值，故有助于鉴别良、恶性肿瘤。有报道发现恶性疾病时2-MG2-MG在腹水中与血清中的比例明显相关，若两者比值大于1.31.3时，即考虑为癌肿的表现。血清2-MG2-MG不但可以在肾功能衰竭、多种血液系统疾病及炎症时升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清2-MG2-MG增高。脑脊液中2-MG2-MG的检测对脑膜白血病的诊断有特别的意义。第40页/共102页甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)是甲状腺滤泡上皮分泌的是甲状腺滤泡上皮分泌的660 ku660 ku糖蛋白，每个糖蛋白，每个TgT
32、g约约有有2 2个甲状腺素个甲状腺素(T4)(T4)和和0.50.5个三碘甲腺原氨酸个三碘甲腺原氨酸(T3)(T3)分子，储存在滤泡腔中。溶酶体水解分子，储存在滤泡腔中。溶酶体水解TgTg表面表面T4T4、T3T3并使之释放入血，同时少量的并使之释放入血，同时少量的TgTg也释放入血，部分也释放入血，部分TgTg经甲状腺淋巴管分泌入血。血循环中的经甲状腺淋巴管分泌入血。血循环中的TgTg被肝脏被肝脏的巨噬细胞清除。的巨噬细胞清除。刺激刺激TgTg的分泌因素包括促甲状腺素的分泌因素包括促甲状腺素(TSH)(TSH)和胰岛素和胰岛素样生长因子样生长因子-1(IGF-1);-1(IGF-1);抑制因
33、子是抑制因子是-干扰素、干扰素、-肿瘤坏死因子和维甲酸。肿瘤坏死因子和维甲酸。TgTg的分泌率为的分泌率为100 100 mg/(60 kgmg/(60 kgd)d)，其血浆半衰期为，其血浆半衰期为(29.62.8)h(29.62.8)h。第41页/共102页血清Tg与甲状腺分化癌甲状腺分化癌手术前血清甲状腺分化癌手术前血清TgTg值对诊断没有意义，值对诊断没有意义，因为非甲状腺癌的甲状腺疾病病人血因为非甲状腺癌的甲状腺疾病病人血TgTg也可以升也可以升高，而甲状腺癌病人的血高，而甲状腺癌病人的血TgTg也可以正常。甲状腺也可以正常。甲状腺分化癌手术前血分化癌手术前血TgTg水平和肿瘤大小成正
34、相关。水平和肿瘤大小成正相关。甲状腺分化癌病人行甲状腺全切，血清甲状腺分化癌病人行甲状腺全切，血清TgTg升高往升高往往提示有剩余的肿瘤组织或者转移灶。甲状腺乳往提示有剩余的肿瘤组织或者转移灶。甲状腺乳头状癌和滤泡癌经甲状腺全切除后，血头状癌和滤泡癌经甲状腺全切除后，血TgTg应该应该10g/L10g/L10g/L则表示有转移灶存在的可则表示有转移灶存在的可能，该诊断的敏感性为能，该诊断的敏感性为100%100%，特异性为，特异性为80%80%以上。以上。TgTg测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I131I扫描。扫描。第42页/共102页鳞状细胞
35、癌抗原SCC（squamouscellcarcinomaantigen）是从子宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来的一种糖蛋白，存在于鳞状细胞癌的胞浆内，是一种较好的鳞癌肿瘤标志物。牛皮癣、肾功能不全或肺、肝、乳腺的良性疾病病人，其血清SCCAg也可出现非特异性升高。此外汗液的污染也可引起假阳性结果。第43页/共102页鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)(SCC)参考值：2ng/ml2ng/mlSCCSCC主要应用于监测宫颈癌的进程及治疗反应（敏感性70-85%70-85%）和耳、鼻、喉区肿瘤（敏感性60%60%）。17%17%的非小细胞肺癌、31%31%的鳞状细胞肺癌可见SCCSCC升高，特异性可达95%
36、95%。第44页/共102页临床意义早期肿瘤SCC SCC 很少升高，不适用于肿瘤的普查SCCSCC在小细胞肺癌中并不升高，而在肺鳞癌中常出现异常升高，SCCSCC的检测有助于鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌SCCSCC在血液中的半衰期仅为数十分钟，根治性肿瘤切除后，术前异常升高可在术后72h72h内迅速降至正常水平。姑息性切除术后，SCCSCC水平可暂时性下降，但多数仍高于正常连续动态检测SCCSCC水平可以作为一项监测肺及食管鳞癌疗效，尤其是检测手术疗效的敏感指标第45页/共102页SCCSCC是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物，其中子宫颈癌阳性率较高。肺鳞癌3978头颈部癌3478子宫颈癌458
37、3食道癌3039第46页/共102页人绒毛膜促性腺激素HCG是由在妊娠期有胎盘滋养细胞分泌的糖蛋白。含145个氨基酸，分子量45kD，半衰期1220小时。HCG由和两个亚基组成，亚基也是其它激素如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和促甲状腺素（TSH）的组成部分，亚基仅存在于HCG中。第47页/共102页临 床 意 义早孕诊断可以作为睾丸肿瘤和胎盘肿瘤即绒毛膜上皮癌或葡萄胎的标记物100100滋养体瘤和绒毛膜上皮细胞癌-HCG-HCG异常升高，可达100100万IU/L IU/L 非精原细胞性睾丸癌和精原细胞瘤-HCG-HCG也有升高乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、肝癌、肺癌、白血病
38、和淋巴瘤患者肝硬化、十二指肠溃疡和一些炎症中也可见有HCGHCG升高此外，由于-HCG-HCG无法穿过血脑屏障，所以一旦脑脊液中出现-HCG-HCG，并且和血清中-HCG-HCG的比例超过1 1：6060，常预示着出现脑转移第48页/共102页核基质核基质（NM）是指间期细胞核经非离子去垢剂、高盐抽提及核酸酶消化等处理，依次去除胞核脂质、可溶性组蛋白及染色质后的参与亚核结构。核基质对染色质的组成、DNA复制、转录及基因表达等具有重要调控作用。核基质蛋白（NMPs）具有组织细胞特异性及肿瘤相关性。前列腺癌、乳腺癌、结肠癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、骨肉瘤、肝细胞癌、肾癌、膀胱癌等肿瘤均有NMPs的变化
39、。第49页/共102页NMP22：系系核核基基质质蛋蛋白白（nuclear nuclear matrix matrix proteinprotein）是是膀膀胱胱癌癌的的一一种种新新的的标标志志物物，检检测测尿尿NMP22NMP22可可鉴鉴别别良良恶恶性性膀膀胱胱疾疾病。病。第50页/共102页肿瘤相关物质（TSGF）TSGF肿瘤相关物质联合检测（原名恶性肿瘤特异性生长因子）是一种可以简便快速地用于恶性肿瘤早期辅助诊断的新型的肿瘤标志物，对疗效观察、人群查体亦有很高的应用价值。国际公认的肿瘤标志,适用于普查筛选用以发现无任何症状的早期癌症或早期复发癌症患者，可用于人群健康防癌检查或高危人群筛查
40、，建议对自然人群特别是癌症高发区人群每年进行一次TSGF检测。TSGF是良、恶性肿瘤的鉴别指标，可在辅助诊断恶性肿瘤方面发挥作用。急性炎症、胶原病等良性疾病会出现一过性的TSGF值升高，经治疗或自然康复，TSGF值会随之下降，而癌症患者TSGF复查值呈现持续阳性，通过短期跟踪检测，即可排除假阳性干扰。正常参考值：正常人TSGF浓度范围4717U/ml；64U/ml为阴性；64U/ml而10ug/L，阳性率达99%，fPSA/tPSA比值对PCA与BPH鉴别有重要意义，比值越小PCA可能性越大，PSA水平越高，病情越重，预后越差。可以联合CEA、AR检测。睾丸癌：一般多为生殖细胞肿瘤（95%），
41、一般常规检测HCG与AFP.膀胱癌：检测NMP22+PTA（膀胱肿瘤抗原）+Cyfra21-1甲状腺癌：TG（甲状球蛋白）,如果是随样癌+NSE+CT（降钙素）第68页/共102页组织肿瘤标志物的检查检测细胞与组织内的肿瘤标志对于认识肿瘤的类型及形成治疗的生物靶位均有帮助。组织肿瘤标志可粗略分为以下4类：(1)分化标志：激素受体，如：雌二醇受体(ER)、孕酮受体(PR)等。(2)增殖标志：细胞周期相关抗 原(Ki67)、PCNA、生 长 因 子 及 其 受 体，周 期 素(cyclin)，周期素依赖的蛋白激酶(CDKs)及CDKs的抑制蛋白(CKIs)等。(3)转移潜在性标志：蛋白酶-脲激酶血
42、纤维蛋白溶酶原激活剂与组织蛋白酶D，nm23基因产物-一种核苷酸二磷酸激酶，以及细胞粘附因子等。(4)癌 基 因 及 抗 癌 基 因：癌 基 因 如：myc、H-ras、erbB2等，抗癌基因如：p53、bcl-2、视网膜母细胞瘤克隆出的基因(Rb)及结肠癌抑癌基因(DCC)等。第69页/共102页免疫组化在病理学中的作用1、确定细胞类型2、辨认细胞产物3、了解分化程度4、鉴定病变性质5、发现微小转移灶6、探讨肿瘤起源或分化表型7、确定肿瘤分期8、指导治疗和预后9、辅助疾病诊断和分类10、寻找感染病因第70页/共102页预后标志物和治疗预测标志物1、恶性肿瘤免疫组化耐药预后标记，全套5项：P-
43、gP，GST，TOPO，C-erbB-2Ki-67。2、乳癌免疫组化耐药预后标记，全套7项：P-gp，GST，TOPO，Ki-67，ER，PR，C-erbB-2。恶性肿瘤预后与耐药监测指标P53、Bcl-2、PCNA、Ki67、P-gp、TOPO、GST宫颈CIN病变分级检测指标P16、P53、Ki-67、CD68、Pro-EXC第71页/共102页抗肿瘤药物的广泛应用，在国内外均给患者带来严重的问题：治疗的有效率不高、针对性不强、副反应较多、费用昂贵等.美国ASCO公布的多个临床实验已证实，通过检测肿瘤患者肿瘤组织中的基因突变靶点、mRNA基因表达及SNP分型，为临床提供靶向及个体化化疗的依
44、据，能显著提高治疗的有效率。肿瘤个体化治疗包括靶向治疗与个体化化疗两个部分。靶向治疗通过免疫组化、实时定量、基因测序、FISH等技术检测肿瘤患者基因突变及拷贝信息，根据检测结果使用对应的靶向生物药物治疗：单克隆抗体和小分子化合物等。第72页/共102页K-ras基因突变检测：用于结直肠癌、胃癌、头颈部癌及肺癌的EGFR单抗，即爱必妥类靶向治疗研究表明,EGFR单抗对k-ras基因野生型结直肠癌患者治疗有效.k-ras基因编码的K-ras蛋白为EGFR信号通路下游区的一种小分子G蛋白,k-ras基因发生突变后,导致该信号通路异常活化,从而对EGFR单抗治疗无效.目前西妥昔单抗已从晚期转移性结直肠
45、癌患者三线治疗药物跃升成为一线治疗药物.因此,运用EGFR靶向药物治疗之前必须进行靶向治疗疗效预测指标检测.到目前为止,多项临床研究均认为k-ras基因突变可作为靶向治疗的疗效预测指标。可以应用免疫组化技术检测癌组织中的K-ras蛋白，为临床用药给予指导。第73页/共102页乳腺癌化疗Her-2阳性赫赛汀靶向治疗阿霉素蒽环类药物（TOP抑制剂）毒效性基因表达，对部分优效减毒的病人分层筛选；铂类、紫杉类、5-Fu类相关基因实时定量表达，帮助选择化疗方案。HER2执行标准：1.对有关“阳性”、“可疑”和“阴性”结果进行了定义。“阳性”定义为3+表达（IHC）。“可疑”定义为2+表达（IHC）。“阴
46、性”定义为0或1+表达（IHC）。第74页/共102页与与肿瘤预后相关的标记物肿瘤预后相关的标记物Ki67Ki67：核阳性，与肿瘤增殖相关，细胞周期中除G0G0 期细胞外，其余细胞均表达。肿瘤阳性细胞 数越高，预后越差。P53P53：核阳性，肿瘤抑制基因，突变型P53P53蛋白稳定 表达，P53P53蛋白阳性表明肿瘤预后差。nm23nm23：胞浆阳性，抗转移基因，其表达降低与肿瘤 的高转移能力，复发相关。第75页/共102页与与肿瘤多药耐药相关的标记物肿瘤多药耐药相关的标记物Her-2：抗凋亡，参与调节P13K/AK途径和MAPK激活途径,胞膜,+,耐药：环磷酰胺,三苯氧胺,氨甲喋呤ERCC1
47、：过表达使停滞在G2/M期的损伤DNA迅速恢复胞核,+,耐药：顺氯氨铂PRM1：DNA修复的限速酶，吉西他滨的结合位点胞浆，+，耐药：吉西他滨/顺铂BRCA1：高表达使细胞修复能力增强胞浆/核，+，耐药：顺铂第76页/共102页ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。C-erbB2癌基因：在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达
48、与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。P53基因：p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。p53过度表达提示对第三代芳香化酶抑制剂疗效不佳。第77页/共102页COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。E-cadherin：E-cadherin是一类建立细胞间紧密连接、维持细胞极性、保持组织结
49、构完整的钙依赖性跨膜糖蛋白。E-cadherin主要介导同型细胞的粘附功能，E-cadherin表达下降或功能缺失使癌细胞与邻近细胞间的黏附作用降低，导致肿瘤细胞的活动能力和范围增加，从而增加癌细胞的转移和浸润能力，可作为乳腺癌的判断预后指标。第78页/共102页CyclinD1：CyclinD1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：CyclinD1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。EGFR：上皮生长因子受体(Epidermdlgrouthfactorreceptor,EGFR)EGFR和C-erdB-2一样，同属型生长因子受体家旅。是一种
50、酪氨酸激酶受体，主要分布于细胞膜，在正常的情况下，EGFR是一种潜在的有丝分裂因子，当其与靶细胞受体结合时，就能够刺激细胞增殖。肿瘤周围的细胞受到肿瘤细胞分泌因子刺激开始表达EGFR，而EGFR的表达使“正常”的周围细胞逐渐向恶性表型转化。第79页/共102页VEGF：血管内皮细胞生长因子（VEGF）血管形成在肿瘤生长、浸润、转移中起关键作用，它受到一系列促进和抑制因子的调节，其中最重要的促进因子之一是肿瘤细胞在生长过程中分泌的VEGF,VEGF通过二硫键结合形成二聚体后才有活性，它的受体为酪氨酸蛋白激酶型膜受体，具有高度特异性。当VEGF与受体结合后，可以刺激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，