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1、非病毒因素所致的急性肝衰非病毒因素所致的急性肝衰竭竭1.多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝2.病毒性肝炎：A,B,C,D,E化学性肝损伤药物性酒精性其它毒物自身免疫性肝炎血管异常Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性疾病（VOD)急性肝静脉系统血栓形成缺血性肝炎（休克肝）先天性代谢异常妊娠期脂肪肝恶性肿瘤浸润肝脏急性肝衰竭的病因急性肝衰竭的病因3.Viral hepatitis 60%NANB-4
2、0%HBV-5%HAV-13%Drugs-14%Wilsons disease-6%Ischemia-3%Others:metabolic,immune,etc.-1-2%Indications for OLT in FHF 4.CRL 20067.占黄疸病例的5占急性肝炎的10（50岁以上者为40）占急性肝衰竭的25（USA）药物不良反应的报告率仅为10（USA）药物性肝损害的流行病学药物性肝损害的流行病学8.Differs in different areas of the world:in developing countries-more infections USA-35%aceta
3、minophen overdose 50%viral UK-66%acetaminophen overdose 30%HBVFHF:drug-inducedFHF:drug-induced9.严重肝损害(Sever liver injury)黄疸PTA50%(注射Vit K 后）肝性脑病暴发性肝损害(Fulminant liver injury)数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍肝损害的分类肝损害的分类(3)(3)International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris,June 12-13,1989)J
4、ournal of Hepatology 1990;11:272-6.12.时间上的先后顺序起病与用药的时间关系病程再次用药临床标准病人相关的资料其他危险因素因果关系的判断因果关系的判断International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris,June 12-13,1989)Journal of Hepatology 1990;11:272-6.13.7/15发生乳酸酸中毒 开始用药后9 13 周出现5人死于严重酸中毒，有的并发出血性胰腺炎 2 人接受紧急肝移植后存活与典型急性肝衰竭不同，其转氨酶和胆红素
5、仅轻度升高，但乳酸严重升高与Reye综合征、妊娠期急性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似主要因线粒体受损所致II II期临床研究中期临床研究中 FIAU FIAU所致所致7 7例肝衰竭例肝衰竭N Engl J Med 1995;333:1099-105.16.抗抗HBVHBV核苷类似物核苷类似物FIAUFIAU(N Engl J Med 1995;333:1099-10517.(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)18.血清乳酸水平血清乳酸水平(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)19.血清胆红素水平血清胆红素水平
6、(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)20.凝血酶原时间凝血酶原时间(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)21.1997年3月FDA批准上市数月后即有肝衰竭报告欧洲撤市美国FDA发出警告，要求严密监测94人发生肝衰竭（多为肝细胞坏死性）2000年3月撤市曲格列酮所致肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭Am J Med.2003;114:299306.22.曲格列酮在美国导致曲格列酮在美国导致8989人肝衰竭人肝衰竭23.曲格列酮所致肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭Am J Med.2003;114:299306.周24.Eating wild mushroo
7、ms can poisonEating wild mushrooms can poisonyou and your loved onesyou and your loved onesWhich one is safe to eat?Be safe and just say“no”to wild mushroom picking.25.发热、肝大、黄疸食欲不振凝血机制障碍脑病白细胞增多SGOT/SGPT 400 IU/L严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎Maddrey Index=(PT延长秒数延长秒数 4.6)+TB(mg/dl)26.病死率:30-50%目前的治疗 激素 己酮可可碱试验中的治疗抗T
8、NFa单抗TNFa受体拮抗剂严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎27.Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic hepatitis:Effects on bilirubi
9、n levels and prothrombin timehepatitis:Effects on bilirubin levels and prothrombin timehepatitis:Effects on bilirubin levels and prothrombin timehepatitis:Effects on bilirubin levels and prothrombin time28.Czaja AJ,et al.Hepatology 2002;36(2):479自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎AIHAIH29.男：女1：4有1030岁及40岁以上两个年龄高峰绝大多数病人表
10、现为慢性肝炎约40以急性肝炎起病偶有以暴发性肝衰竭起病者（8.6%10%）对激素疗效很好AIHAIH临床特征临床特征Czaja AJ,et al.Hepatology 2002;36(2):479Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2(7):625-31Aliment Pharmacol Ther.2006;23(9):1347-53 30.要求要求20022002年年AASLDAASLD诊断标准诊断标准 肯定诊断肯定诊断 可能诊断可能诊断除外遗传性疾病除外遗传性疾病a a1 1抗胰蛋白酶表型正常抗胰蛋白酶表型正常血血清清铜铜蓝蓝蛋蛋白白、铁铁及及铁铁蛋蛋白白水水平
11、平正正常常a a1 1抗胰蛋白酶部分缺乏抗胰蛋白酶部分缺乏,血血清清铜铜、铜铜蓝蓝蛋蛋白白、铁铁和和/或铁蛋白水平非特异性异常或铁蛋白水平非特异性异常除外活动性病毒感染除外活动性病毒感染无无现现症症甲甲、乙乙、丙丙肝肝病病毒毒感感染染的的血血清标志物清标志物无无现现症症甲甲、乙乙、丙丙肝肝病病毒毒感感染的血清标志物染的血清标志物除除外外中中毒毒性性或或酒酒精精性性肝损害肝损害每每日日饮饮酒酒精精量量25g,25g,近近期期未未应应用用肝肝毒性药物毒性药物每每日日饮饮酒酒精精量量50g,60肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关50%有原发性骨髓增殖性疾病.口服避孕药和妊娠是促发因素急性肝静脉系统血栓
12、形成急性肝静脉系统血栓形成39.静脉炎综合征，肝窦压力、肝窦血液灌注腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压，大量腹水可伴功能性肾衰偶有脑病和肝衰竭 转氨酶升高5倍以上，通常高于20倍凝血因子水平显著降低，低于50%正常值，通常低于30%正常值胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高临床表现临床表现40.急性肝衰竭、肝大、腹水超声多普勒，MRI显像CT增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检（出血）有一定风险肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染局部溶栓及介入治疗TIPS肝移植诊断和治疗要点诊断和治疗要点41.uTyrosinemiauGalactosemiauAlpha-1 antitrypsin
13、 deficiencyuFatty acid oxidation defectsuWilsons diseaseuNeonatal iron storage diseaseuNiemann-Pick diseaseuHereditary fructose intoleranceuCFuReyes syndromeuMitochondrial electron transport chain defectsuFatty liver of pregnancyFHF:Etiology Metabolic Disease42.Wilsons diseaseWilsons disease原因不明肝功能障碍原因不明肝功能障碍肝硬化肝硬化急性肝衰竭急性肝衰竭胆红素胆红素 尿铜尿铜 AKP 血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白 急性溶血急性溶血肾功能不全肾功能不全角膜角膜K-F环环血液滤过血液滤过肝移植肝移植43.Acute liver failure!Acute liver failure!SupportCNSRespirationCirculationCRRT/MARSCoagulationInfectionMetabolism44.Urgent call for LTxUrgent call for LTx45.1994年于首都医科大学附属北京友谊医院46.