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1、放化疗肿瘤病人的营养特点放化疗肿瘤病人的营养特点化疗和放疗对进展期肿瘤病人是一种常用的治疗手段。由于它们在作用于肿瘤细胞发挥细胞毒性作用的同时亦损伤正常组织和细胞，因此，会出现副作用，影响食欲和消化道功能，给营养状况带来不良的潜在影响。第1页/共25页恶液质是癌症患者死亡的最常见原因之一,约有5%-25%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和耗竭,而非肿瘤本身。营养不良与患者的生活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性下降、机体不良反应增加,以及生存时间缩短相关。恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于非消化道肿瘤和早期肿瘤,消化道肿瘤和中、晚期肿瘤对机体营养状况的
2、影响更大。体重下降和营养不良的发生率,在乳腺癌患者中为9%,而在食管癌患者中则高达80%。*第2页/共25页肿瘤病人三大营养素的代谢改变肿瘤病人三大营养素的代谢改变糖代谢：肿瘤导致的三大营养素代谢异常中,最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸葡萄糖(Cori)循环增强,其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率约是正常者的2-3倍,胃肠道肿瘤患者葡萄糖生成率的增加与肿瘤负荷相关,而淋巴瘤患者的变化则与常人相差无几。尽管葡萄糖更新加速尽管葡萄糖更新加速,但机体对葡萄糖的利但机体对葡萄糖的利用能力却较差用能力却较差,推测随葡萄糖更新增
3、加而产生的大推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外,葡萄糖经葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降率下降,继发恶心和厌食。继发恶心和厌食。第3页/共25页脂代谢：表现为脂肪动员增加,体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失,仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时,由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯,即甘油三酯脂肪酸
4、循环增强,该循环过程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,其下降程度与体重丢失程度相关。第4页/共25页蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加,但但最终以蛋白质分解大于合成为特征最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗,其后才是内脏蛋白。将处于饥饿状态(10天)的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较,总体蛋白质更新率,肿瘤患者比后两者分别高出32%和35%。不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一,如小细胞肉瘤患者约增加50%以上,肺癌和结直肠癌患者约增加50%-7
5、0%,但也有些其他肿瘤患者的蛋白质更新率处于正常状态。第5页/共25页营养干预和治疗的指征营养干预和治疗的指征现代肿瘤学家已将治疗对生活质量和营养状现代肿瘤学家已将治疗对生活质量和营养状态产生的正性影响视为与生存率同等重要的态产生的正性影响视为与生存率同等重要的预后指标预后指标。因此,对多数伴有营养不良的肿瘤患者而言,抗肿瘤治疗期间的营养干预和治疗已成为不可缺少的综合治疗措施。但是对营养支持的时机、方式和对象等尚无定论。营养支持的时机、方式和对象等尚无定论。*第6页/共25页2006年,欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)以循证为基础,针对非手术治疗、能经口进食但摄入不足的肿瘤患者,推荐采用ON
6、S或管饲(TF)途径给予EN支持的指南。指南指出指南指出,对肿瘤患者应经常进行营养评价对肿瘤患者应经常进行营养评价,一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预(C)。对因营养摄入不足而致体重下降的患者,应提供EN,以改善或维持营养状况(B)。若已存在营养低下或预计7天以上不能进食或持续10天以上摄食量少于预计能量消耗的少于预计能量消耗的60%,60%,即应开始EN,以补充实际摄入与预计需求间的差值(C)。第7页/共25页营养干预和治疗的具体内容营养干预和治疗的具体内容迄今为止,仍缺乏足够证据证明营养干预可改善患者转归。目前,对于需要营养支持的癌症患者,干预和治疗主要包括厌食的处理和营养素的供给。癌性厌
7、食不同于放、化疗引起的恶心呕吐。对于癌性厌食,有建议应用类固醇或甲地孕酮以提高食欲、调节代谢紊乱、防止体重下降和生活质量下降(A)。第8页/共25页肠外营养支持对肿瘤生长的作用，众说不一，有人认为与营养液中的能量有关，其中脂肪乳剂起主要作用，有的认为与葡萄糖提供热能有关，因为肿瘤在代谢过程中，葡萄糖异生十分活跃，具有促进肿瘤生长的作用，如果用脂肪乳剂功能，即不产生糖异生前体，又可以减少经宿主蛋白质分解而产生的前体，从而有利于抑制肿瘤生长，并且类似化学性和物理性制剂作用。尽管肠外营养在术前有刺激肿瘤生长的可能性，但反过来也是肿瘤对周期性特异性药物变得敏感，以增加化疗效果。第9页/共25页至今尚无
8、足够资料证实癌症患者需要特异性营养配方,也未确定用于癌症患者的特异性营养配方。由于癌症患由于癌症患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高,故推测脂肪故推测脂肪可能是癌症状态下优先选择的营养底物。可能是癌症状态下优先选择的营养底物。仅有少许研究比较了不含脂肪乳剂和含脂肪乳剂肠外营养的效果,结果显示二者并无差异。故对癌症患者仍推荐用标准配方()。除三大营养素外除三大营养素外,我们还必须考虑电解质、微量我们还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充元素和维生素的补充。癌症患者氧化应激明显,抗氧化物水平下降,故有学者建议增加抗氧化维生素的用量(),还建议对拟行腹部大手术
9、的癌症患者还建议对拟行腹部大手术的癌症患者,在术前优先在术前优先应用含有免疫调节物应用含有免疫调节物 (-3(-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸和核苷酸)的的EN,EN,持续持续5-75-7天天(A)(A)。第10页/共25页 对于补充-3 多不饱和脂肪酸(PUFA)和精氨酸是否对癌症患者转归有益,目前随机临床试验数据有限,还未获得确定结果。法国报道，DHA脂肪酸可增强癌症放疗的效果。目前我们见到的肠内营养制剂有华瑞的添加-3 多不饱和脂肪酸产品，报道多停留在对机体免疫功能的改善。对预后和改善效果没有更多的报道。*第11页/共25页目前尚未肯定还有对癌症患者的最佳氮供给
10、量,蛋白质的最小建议供给量一般为每天1 g/kg,目标量为每天1.2-2 g/kg()。关于氨基酸对肿瘤的作用，支链氨基酸的双重作用。*第12页/共25页化疗或放疗的人在调整营养素平衡的同时给予补充抗氧化营养素，可减少化疗或放疗的副反应，如白细胞减少，脱发，恶心，呕吐等。同时-胡罗卜素及硒均有提高人体免疫功能的作用。因此，化疗或放疗病人在合理的三大营养素供给同时，给予充分的抗氧化营养素是十分必要的。第13页/共25页营养治疗的目的营养治疗的目的 纠正或改善病人的营养状况，提高机体的免疫功能和抗病、抗癌能力，达到“扶正怯邪”的目的。通过调整病人的营养状况，改善生活质量，避免焦虑不安，便病人在精神
11、和心理上充实愉快。营养治疗是癌症病人总的治疗计划中不可缺少的一部分。营养治疗可提高病人对手术治疗的耐受性，减少术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和放疗的能力，减少治疗的毒性相副作用。第14页/共25页营养治疗的分类营养治疗的分类 支持性营养治疗支持性营养治疗:对营养不良的病人，通过营养支持治疗降低手术的危险性，并提高对放疗、化疗的耐受性。辅助性营养治疗辅助性营养治疗:为整个治疗方案的一部分。通过营养治疗，改善病人的免疫状况，从而提高对感染的抵抗力;通过营养治疗使已有的肠瘘尽快自行关闭。依赖性营养治疗依赖性营养治疗:是病人的生存或维持良好营养状态所必须的。如病人因大部肠段切除或放射性肠
12、炎，为了维持生命必须作依赖性营养治疗。第15页/共25页营养治疗的基本原则营养治疗的基本原则 营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养治疗手段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。对做抗肿瘤治疗的病人，在治疗前、治疗中和治疗后必须强调营养评价和营养治疗。强调营养治疗的整体性 即 静脉营养支持、肠内营养支持，经口摄入膳食。为了使营养治疗得到完善，病人出院后，应继续随访，使得营养治疗方案在门诊时也能得以继续。第16页/共25页日常的营养供给：日常的营养供给：一般分为两部
13、分，基本的营养需要与因疾病所致的营养需要如低蛋白血症、贫血等情况。日常营养以膳食为主，在保证能量摄入的情况下，强调平衡膳食，合理营养，强调蛋白质、脂肪的供给适量，抗氧化营养素充分，并引导食疗，充分利用食物中的有效成分如多糖，十字花科蔬菜的有益化合物等。第17页/共25页影响营养常见症状的处理影响营养常见症状的处理 厌食:是肿瘤和肿瘤治疗中最常见的症状之一，心理压抑、焦虑不安也可加重厌食症状。为减轻厌食，可采取下列措施:营养医生必须告诉病人营养的重要性，鼓励病人进食。增进饮食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲。采取少量多餐法来保证摄人足够的蛋白质和热量。尽可能使病人同家人
14、和朋友一起进餐，创造良好的心理氛围。第18页/共25页厌食的食疗辅助厌食的食疗辅助党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、山药、扁豆、法夏、鸡内金、炒麦芽、甘草等。观察食欲情况和体重、血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等。食欲分度：采用KPS（内科肿瘤学生活质量标准）1级 食量正常 2级 食量略少 3级 食量为正常1/24级 食量少于正常的1/2 5级 几乎不能进食。第19页/共25页味觉迟钝:往往发生于化疗和放疗时，或由肿瘤本身引起，少量多餐，或多进食新鲜水果、蔬菜，增加食物的色泽和香味，并避免可能引起异味的某些蛋白质食物，有可能部分克服味觉迟钝带来的不良影响。口干:往往出现于头颈部放疗之后，由于
15、唾液腺分泌减少所致。可增加多汁的饮食和水果，固体食物可与汤汁共进，咀嚼无糖的口香糖也可增加唾液分泌，酸辣食物虽可减轻口干症状，但有刺激性应慎用。第20页/共25页吞咽困难:常常是头颈部放疗或口腔手术的并发症，如症状不严重，可用进软食、切细煮烂固体食物，或进食时佐以汤汁的方法来克服，但不主张进流质以避免食物吸人呼吸道。如症状严重，则需用管饲或静脉营养。腹胀:是因胃肠道消化能力下降和食物通过的时间延长所致，也与所进食物性质有关。克服办法:少量多餐餐前餐后坐起或适当行走，避免进食肥腻、油炸、产气食物以及牛奶和碳酸饮料。第21页/共25页便秘:可由于缺乏膳食纤维、活动减少和使用麻醉药品所致。膳食中应增
16、加新鲜蔬菜、水果、全谷面包和麦片，也应增加进液量，必要时可用轻泻剂或灌肠。腹泻:可因化疗、腹部放疗或肠道手术所致。开始时应仅服液体使肠道休息，逐步增加无渣或少渣食物，如米饭、面条、土豆泥、香蕉等，再过渡至低渣软食再至正常饮食。可采用家制口服补液(1升开水加1茶匙盐、1匙半苏打和4匙食糖)并适当补充钾。腹泻时应避免迸食油腻、辛辣、刺激、过冷以及含纤维素多的食物。必要时可用药物如洛娠丁胺(易蒙停，Loperamide)止泻。第22页/共25页食管炎:由化疗或头颈区放疗所致。往往造成吞咽疼痛和困难。含漱或咽下止痛液如利多卡因可缓解疼痛和刺激，也可用自制的止痛液(1-2茶匙苏打和1茶匙食盐溶于1升温水中)，食前咽下2-4汤匙，有助于缓和对食管粘膜的刺激，必要时可口服解热镇痛药加可待因来减轻痛苦。第23页/共25页欢迎讨论，以提高临床 营养治疗效果。谢谢参与！第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页