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1、第1页/共70页(General description)第一节第一节 概述概述第2页/共70页心脏的收缩和心脏的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心力衰竭心力衰竭心输出量心输出量绝对或相对下降绝对或相对下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要(heart failure)第3页/共70页心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性第4页/共70页(etiology and classification of heart failure)第二节第二节心力衰竭的病因和分类心力衰竭的病因和分类第5页/共70页 Underlyin
2、g causesUnderlying causes 病因学病因学 (etiology)Predisposing causesPredisposing causes第6页/共70页 (一一)原发性心肌舒缩障碍原发性心肌舒缩障碍 (primary systolic and diastolic dysfunctions)第7页/共70页 (二二)心脏负荷过度心脏负荷过度 (Overload for myocardium)v压力负荷压力负荷(pressure load)心室收缩时承受的负荷，后负荷心室收缩时承受的负荷，后负荷v容量负荷容量负荷(volume load)心室舒张时承受的负荷，前负荷心室舒
3、张时承受的负荷，前负荷第8页/共70页第9页/共70页第10页/共70页第11页/共70页诱诱 因因(Predisposing causes)v 感染感染 Systemic Infection v电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 Acid-base&Electrolyte Disturbance v心律失常心律失常 Arrhythmiav 妊娠和分娩妊娠和分娩 Pregnancy&Labour v贫血贫血 Anemia第12页/共70页v按心肌舒缩功能按心肌舒缩功能 收缩性衰竭收缩性衰竭 (systolic heart failure)舒张性衰竭舒张性衰竭 (diastolic hea
4、rt failure)分分 类类第13页/共70页v按心输出量按心输出量 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure)第14页/共70页High output heart failure 继发于代谢增高或某些心脏前负荷增高的疾病，如甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏和动静脉瘘等。心衰发生时患者的心输出量较发生前明显降低，但其绝对值可等于或高于正常人水平，尽管如此，仍不能满足患者器官、组织的代谢需要，称为高输出量性心力衰竭。第15页/共70页低输出量低输出量型心衰
5、型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常正常心输心输出量出量正常人正常人第16页/共70页(Mechanisms of heart failure)第三节第三节心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 第17页/共70页 正常心肌舒缩分子基础心肌收缩性下降 心肌舒张功能异常 舒缩活动不协调心心 衰衰第18页/共70页第19页/共70页Molecular Basis of ContractionMolecular Basis of Contraction 第20页/共70页第21页/共70页第22页/共70页心肌兴奋心肌兴奋胞浆内胞浆内Ca2+Ca2+从从1010-7-
6、7 上升到上升到1010-5-5Ca Ca 与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合肌球蛋白头部偏转，细肌丝向肌节中央滑行肌球蛋白头部偏转，细肌丝向肌节中央滑行向肌球蛋白移开向肌球蛋白移开正正正正常常常常心心心心肌肌肌肌兴兴兴兴奋奋奋奋 -收收收收缩缩缩缩耦耦耦耦联联联联肌节缩短，心肌收缩肌节缩短，心肌收缩肌动蛋白作用点暴露，与肌球蛋白头部横桥接触，肌动蛋白作用点暴露，与肌球蛋白头部横桥接触，肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶，水解酶，水解ATPATP供能供能mol/L一、心肌收缩性下降一、心肌收缩性下降2+第23页/共70页 心肌细胞死亡，心肌细胞死亡，心肌收缩力下降心肌收缩力下降 。v心肌细胞坏死
7、心肌细胞坏死v心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(一一)心肌收缩蛋白破坏心肌收缩蛋白破坏Myocardial Infarction第24页/共70页(二二)心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱v 能量生成障碍能量生成障碍 (impaired energy production)v 心肌储能减少心肌储能减少 (reduced energy reserve)v 能量利用障碍能量利用障碍 (impaired energy utilization)(Disorder of myocardial energy metabolism)第25页/共70页 1.心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍 (impaired ener
8、gy production)原原 因因:心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 后后 果果:收缩蛋白合成障碍收缩蛋白合成障碍 Ca2+转运和分布异常转运和分布异常 线粒体功能异常线粒体功能异常第26页/共70页2.心肌储能减少心肌储能减少 (reduced energy reserve)ATP肌酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性第27页/共70页3.心肌能量利用障碍心肌能量利用障碍(impaired energy utilization)肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种:V1():活性最高活性最高 V2():活性次之活性次
9、之 V3():活性最低活性最低 过度肥大心肌过度肥大心肌ATP酶转型酶转型 酸中毒抑制酸中毒抑制ATP酶酶第28页/共70页(dysfunctions of excitation-contraction coupling)(三三)心肌兴奋心肌兴奋收缩耦联障碍收缩耦联障碍v Ca2+Ca2+摄取能力摄取能力 Ca2+Ca2+储存量储存量 Ca2+Ca2+释放量释放量 第29页/共70页第30页/共70页1.胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍-受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素胞内胞内Ca2+Ca2+释放释放胞外
10、胞外Ca2+Ca2+内流内流第31页/共70页v 高钾血症高钾血症时时K+可阻止可阻止Ca2+的内流的内流v -受体下调受体下调v 心肌内心肌内去甲肾上腺素减少去甲肾上腺素减少v酸中毒酸中毒降低降低受体对去甲肾上腺素受体对去甲肾上腺素 的敏感性的敏感性 第32页/共70页2.肌浆网Ca2+处理功能障碍ReserveUptakeRelease第33页/共70页3.肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍 酸中毒时，酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和与肌钙蛋白的亲和力比力比Ca2+大大,占据占据Ca2+结合部位。结合部位。第34页/共70页(四四)心肌肥大不平衡生长心肌肥大不平衡生长(Imbala
11、nce growth of myocardial hypertrophy )第35页/共70页v 去甲肾上腺素去甲肾上腺素增加不足增加不足v 毛细血管毛细血管增加不足增加不足v 线粒体线粒体增加不足增加不足v 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶酶活性下降活性下降v 肌浆网肌浆网处理处理CaCa2+2+障碍障碍，外外CaCa2+2+内流障碍内流障碍第36页/共70页第37页/共70页v 细胞内钙离子细胞内钙离子复位延缓复位延缓v 心室心室僵硬度僵硬度（顺应性（顺应性）原因原因:心肌肥大心肌肥大,炎细胞浸润炎细胞浸润,纤维化纤维化v 肌球肌球-肌动蛋白肌动蛋白复合体解离复合体解离障碍障碍v 心室心室舒张势能
12、减少舒张势能减少二、心肌舒张功能异常二、心肌舒张功能异常(myocardial diastolic dysfuction)第38页/共70页第39页/共70页三、心脏各部舒缩活动不协调三、心脏各部舒缩活动不协调(asynergic myocardial contraction and relaxation)第40页/共70页窦房结窦房结:P P细胞及过渡细胞细胞及过渡细胞房室结房室结:房结区房结区,结区结区,结希区结希区房室束房室束左束支左束支右束支右束支心脏的特殊传导系统组成和分布心脏的特殊传导系统组成和分布第41页/共70页(Consequences of the pumping dysf
13、unction )第四节第四节 心力衰竭临床表现的病理生理基础第42页/共70页(一一)体循环淤血体循环淤血(Systemic congestion)主要表现主要表现v颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张v肝肿大及肝功能损害肝肿大及肝功能损害v胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状v心性水肿心性水肿第43页/共70页第44页/共70页(二二)肺循环淤血肺循环淤血 (Pulmonary congestion)呼吸困难呼吸困难(dyspnea)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 (dyspnea on exertion)端坐呼吸端坐呼吸 (orthopnea)v 夜间阵发性
14、呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea)第45页/共70页劳力性呼吸困难的发生机制劳力性呼吸困难的发生机制:v回心血量增多，加重肺淤血回心血量增多，加重肺淤血v心率加快，舒张期缩短心率加快，舒张期缩短v机体活动时需氧量增加机体活动时需氧量增加第46页/共70页端坐呼吸的发生机制端坐呼吸的发生机制:v部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻v胸腔容积增大胸腔容积增大,肺活量增加肺活量增加v减少水肿液的吸收，肺淤血减轻减少水肿液的吸收，肺淤血减轻第47页/共70页夜间阵发性呼吸困难的发生机制夜间阵发性呼吸困难的发生机制
15、:v迷走神经迷走神经兴奋，使支气管收缩兴奋，使支气管收缩v平卧后平卧后下肢静脉血回流下肢静脉血回流增多，肺淤血、水增多，肺淤血、水肿加重肿加重v中枢中枢对传入刺激的对传入刺激的敏感性敏感性降低降低v平卧位平卧位胸腔容积胸腔容积减小减小第48页/共70页LOREM IPSUM DOLOR肺水肿：1、毛细血管压升高2、毛细血管通透性加大第49页/共70页 第五节第五节 心力衰竭时机体的心力衰竭时机体的代偿反应代偿反应 第四节第50页/共70页心力衰竭心肌舒缩功能SV HR=CO 机体代偿心脏心外 HR HR 心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张心肌肥大心肌肥大血容量血液重分配红细胞、血红蛋白细胞线粒体
16、数，呼吸酶活性收缩力舒缩功能有效循环血量心血供利用氧能力利用氧能力利用氧能力利用氧能力 SV SV 供血供氧供血供氧供血供氧供血供氧 COCO 组织细胞缺血缺氧第51页/共70页一、心脏代偿反应一、心脏代偿反应(cardiac compensation)v 心率加快心率加快(increased heart rate)v 心脏扩张心脏扩张 (cardiac dilatation)v 心肌肥大心肌肥大(Myocardial hypertrophy)第52页/共70页(一一)心率加快心率加快(Increased heart rate)v机制压力感受器压力感受器容量感受器容量感受器交感神交感神经兴奋经
17、兴奋心率心率第53页/共70页v利在一定范围内，心输出量在一定范围内，心输出量v弊心率过快心率过快(150次次/分分)对机体不利对机体不利:增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短心脏舒张期过短 冠脉血流过少；心室充盈不足冠脉血流过少；心室充盈不足第54页/共70页(二二)心脏扩张心脏扩张 (cardiac dilatation)Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力肌节初长肌节初长第55页/共70页v紧张源性扩张紧张源性扩张 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张扩张v 肌源性扩张肌源性扩张
18、 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张第56页/共70页(三三)心肌肥大心肌肥大(Myocardial hypertrophy)v concept心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加第57页/共70页v心肌肥大的种类心肌肥大的种类离心性肥大离心性肥大(eccentric hypertrophy)在长期在长期容量负荷容量负荷作用下，心肌纤维作用下，心肌纤维呈呈串联性增生串联性增生。向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy)在长期在长期压力负荷压力负荷作用下，心肌纤维作用下，心肌纤维呈呈并联性增生并联性增生。第58页/共70
19、页正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥向心性肥大大离心性肥离心性肥大大第59页/共70页Concentric hypertrophyEccentric hypertrophy第60页/共70页第61页/共70页第六节第六节 防治心力衰竭的病理生理基础防治心力衰竭的病理生理基础防治基本病因、消除诱因防治基本病因、消除诱因 改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能 减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷 控制水肿控制水肿 改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能 改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能 降低后负荷降低后负荷 调整前负荷调整前负荷 防防治治的的病病理理生生理理基基础础第62页/共
20、70页女性患者，女性患者，3636岁。岁。主诉：主诉：因发热、呼吸急促因发热、呼吸急促及心悸及心悸3 3周入院。周入院。Clinical example第63页/共70页现病史：现病史：4 4年前病人开始于劳动时年前病人开始于劳动时自觉气短，近半年来症状加重，同自觉气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。时下肢出现浮肿。1 1个月前，经常被个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。痰中时有血丝，心悸气短加重。第
21、64页/共70页既往史：既往史：患者于儿童时期曾患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。术，以后时有膝关节肿痛史。第65页/共70页体检：体检：T39.6T39.6，P161P161次次/分，分，R33R33次次/分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg。重症病容，口。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收收缩期缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。腹膨隆，可闻移动可闻广
22、泛湿性罗音。腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下性浊音。肝于肋下6cm6cm，压痛；脾于肋，压痛；脾于肋下下3 cm3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。性水肿。第66页/共70页实验室检查：实验室检查：红细胞红细胞3.0103.0101212/L/L 白细胞白细胞181018109 9/L/L 中性粒细胞占中性粒细胞占90%90%尿量尿量300-500ml/300-500ml/日日 少量蛋白和红细胞少量蛋白和红细胞 尿胆红素（尿胆红素（+）血浆总胆红素血浆总胆红素31.6mol/L31.6mol/L （正常）（正常）直接胆红素直接胆红素12.8mol/L12.8mo
23、l/L (正常正常3.4)3.4)血清尿素氮正常血清尿素氮正常 第67页/共70页诊断：诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心力衰竭心力衰竭病例二病例二第68页/共70页v该患者心功能不全的原因是什么？该患者心功能不全的原因是什么？v引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？v该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？v该病人出现下肢水肿的机制是什么？该病人出现下肢水肿的机制是什么？v患者的肝脏功能为什么不正常？患者的肝脏功能为什么不正常？v你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页