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1、基本资料基本资料患儿，女，患儿，女，1313岁，四川阿坝茂县人岁，四川阿坝茂县人 第1页/共34页主诉主诉恶心、呕吐恶心、呕吐1 1周，黄染周，黄染4 4天，发热、咳嗽、气促天，发热、咳嗽、气促2 2天天第2页/共34页现病史现病史1 1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质4 4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下2 2天前，出现发热，体温天前，出现发热，体温3838，同时
2、咳嗽、气促伴发绀，咳，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不剧烈，咳黄白色痰嗽不剧烈，咳黄白色痰无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化第3页/共34页无特殊无特殊否认药物、毒物接触及否认药物、毒物接触及误服史史 (后话：后话：多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找到百草枯空瓶)否认参加集体宴会史否认参加集体宴会史出生、个人、既往、家族史出生、个人、既往、
3、家族史第4页/共34页平车推入病房，平车推入病房，T 37，P 121次次/分，分，R 55次次/分，分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻导管吸氧）（鼻导管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径大小淋巴结，质软水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径大小淋巴结，质软咽部充血，双扁桃体咽部充血，双扁桃体II-III，有黄白色膜状分泌物附着，有黄白色膜状分泌物附着呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音心腹查体无特殊，心腹查
4、体无特殊，NS查体无明显异常查体无明显异常入院查体入院查体第5页/共34页入院时胸X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚辅助检查辅助检查第6页/共34页10小时后胸CT1周后胸CT入院时胸X第7页/共34页10h10h后胸腹部后胸腹部CTCT：1 1、双肺改变考虑多为炎症、双肺改变考虑多为炎症,并并肺间质改变，其他待排；肺间质改变，其他待排；2 2、腹部平扫（、腹部平扫（-）第8页/共34页1W后胸部后胸
5、部CTCT：双肺改变考虑多为炎症：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改并肺间质改变双侧胸膜增厚变双侧胸膜增厚第9页/共34页辅助检查辅助检查降钙素原：降钙素原：CRPCRP：时间时间 WBC WBC(10(109 9/L)/L)NectNect(%)(%)RBCRBC(10(101212/L)/L)HB HB(g/l)(g/l)PLT PLT(10(109 9/L)/L)入院入院14.414.480.280.25.195.191531533203203 3天后天后15.815.877.577.54.434.43128128449449血常规：血常规：第10页/共34页辅助检查：血气辅助检查：血气时
6、间时间 PH PCO2 PO2 SaO2 BE-ECF BE SB HCO3 入院入院7.514.58.1934.14.2282720h后后（面罩）（面罩）7.524.74.7755.75.72828上机后上机后7.486.84.97514.512.63438第11页/共34页辅助检查辅助检查肝功能：肝功能：ALT 764U/L，AST 553U/L，LDH 1541U/L，血氨血氨 凝血功能：正常凝血功能：正常肾功能：，肾功能：，Cr 171umol/L血电解质：血钾血电解质：血钾 第12页/共34页TORCH：CMV-IgG、Ru-IgG、HSV-IgG EBV抗体谱：抗体谱：抗抗EBV核
7、抗原核抗原IgG抗体抗体 阳性，阳性，抗抗EBV衣壳抗原衣壳抗原IgG抗体抗体 阳性阳性 衣壳抗原衣壳抗原IgG抗体亲和力抗体亲和力 高亲和力高亲和力 lEBV核酸：正常辅助检查辅助检查第13页/共34页辅助检查辅助检查输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、真真菌菌G试验均未见异常试验均未见异常甲功全套：，余正常甲功全套：，余正常自身抗体阴性自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常铜蓝蛋白正常 第14页/共34页讨论目的讨论目的诊治方案诊治方案第15页/共34页谢谢 谢谢第16页/共34页急性百草枯中毒专家诊治共识急性百草枯中毒专家诊治共识 （20132013）第1
8、7页/共34页内容内容前言介绍前言介绍毒代动力学毒代动力学中毒机制中毒机制临床分型、表现临床分型、表现诊断诊断治疗治疗第18页/共34页百草枯（百草枯（ParaquatParaquat，PQPQ）又名对草快、杀草快、俗名）又名对草快、杀草快、俗名“克克芜踪芜踪”、“一扫光一扫光”；20%20%溶液，加入着色剂呈溶液，加入着色剂呈蓝色蓝色/墨绿色墨绿色前言前言第19页/共34页前言前言PQPQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留在土壤中无残留继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位经消化道、皮
9、肤、呼吸道吸收经消化道、皮肤、呼吸道吸收致死剂量致死剂量1-3g1-3g （20%20%溶液：溶液：5-15ml5-15ml ）缺乏特效治疗方法；病死率很高，达缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%50-70%第20页/共34页毒代动力学毒代动力学-吸收吸收口服仅口服仅5-10%5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在小时血药浓度达高峰肠道吸收非常快，约在小时血药浓度达高峰皮肤吸收的可能性较小皮肤吸收的可能性较小经鼻吸入可出现呼吸道局部症状经鼻吸入可出现呼吸道局部症状第21页/共34页毒代动力学毒代动力学-分布分布血浆峰浓度左右，与血浆白蛋白
10、结合很少血浆峰浓度左右，与血浆白蛋白结合很少肺肺最主要靶器官，是血浆中浓度的最主要靶器官，是血浆中浓度的10-9010-90倍倍（4-7h4-7h ）第22页/共34页毒代动力学毒代动力学排泄排泄肾脏肾脏最主要排泄器官最主要排泄器官 1 1）肾功能正常：肾功能正常：80%-90%680%-90%6小时内以尿液排出，小时内以尿液排出，2424小小时排泄完毕时排泄完毕 2 2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高高第23页/共34页中毒机制中毒机制第24页/共34页临床分型临床分型轻型轻型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/
11、kg体重体重中到重型中到重型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg体重体重暴发型暴发型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量4040毫克毫克/kg/kg体重体重第25页/共34页临床表现临床表现轻型：轻型：无临床症状或消化道症状无临床症状或消化道症状中中-重型：重型：仅少部分患者存活，多数患者仅少部分患者存活，多数患者2-32-3周死于肺衰周死于肺衰竭竭 服后服后:立即呕吐立即呕吐 数小时数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:12-24h:急性肾小管坏死和肾功能衰竭急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d:1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动
12、过速肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭第26页/共34页临床表现临床表现暴发型：暴发型：1-41-4天内死于多脏器功能衰竭天内死于多脏器功能衰竭 第27页/共34页诊断诊断百草枯服用或者接触史百草枯服用或者接触史胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关关第28页/共34页治疗治疗阻止吸收阻止吸收增加清除增加清除防治并发症防治并发症对症支持对症支持口服百草枯急性中毒救治流程口服百草枯急性中毒救治流
13、程如下图如下图第29页/共34页临床诊断成立：1.服用史2.口服证据（空瓶、残留物）3.临床症状确诊：1.血浆检测到2.尿液检测到阻断吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L）2.吸附剂：15%漂白土溶液 （成人1000ml，儿童15ml/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g是后续吸附及导泻治疗：1.连续口服漂白土/活性炭2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）第30页/共34页对症支持：1.镇痛2.限制氧疗 给氧指征：PaO240mmHg/ARDS3.防治感染、营养支持等药物防治肺损伤：1.糖皮质激素（）：3.抗氧化剂4.其他药物促进毒物排除：1.血液净化（血灌）2.补液利尿疗效评估，调整方案随访第31页/共34页呼吁呼吁有关部门加强对有关部门加强对PQPQ产品检测、降低浓度产品检测、降低浓度家庭加强家庭加强PQPQ管理管理加强对加强对PQPQ中毒的具体认识中毒的具体认识医务人员第32页/共34页谢谢 谢谢第33页/共34页感谢您的观看！第34页/共34页