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1、*PICU,PICU病例讨论,基本资料,患儿，女，13岁，四川阿坝茂县人,主诉,恶心、呕吐1周，黄染4天，发热、咳嗽、气促2天,现病史,1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质 4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下 2天前，出现发热，体温38，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不剧烈，咳黄白色痰 无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等 患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化,无特殊 否认药物、毒物接触及误服史 (后话：多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找到
2、百草枯空瓶) 否认参加集体宴会史,出生、个人、既往、家族史,平车推入病房，T 37，P 121次/分，R 55次/分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻导管吸氧） 急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径0.5cm大小淋巴结，质软 咽部充血，双扁桃体II-III，有黄白色膜状分泌物附着 呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音 心腹查体无特殊，NS查体无明显异常,入院查体,入院时胸X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待
3、排；2、腹部平扫（-） 1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚,辅助检查,10小时后胸CT,1周后胸CT,入院时胸X,10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）,1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚,辅助检查,降钙素原：0.29ng/ml CRP：9.0mg/L,血常规：,辅助检查：血气,辅助检查,肝功能： ALT 764U/L，AST 553U/L ，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨 53.7umol/L 凝血功能：正
4、常 肾功能：BUN 20.88mmol/L，Cr 171umol/L 血电解质：血钾 3.0mmol/L,TORCH：CMV-IgG 、Ru-IgG 、HSV-IgG EBV抗体谱： 抗EBV核抗原IgG抗体 阳性， 抗EBV衣壳抗原IgG抗体 阳性 衣壳抗原IgG抗体亲和力 高亲和力 EBV核酸：正常,辅助检查,辅助检查,输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、真菌G试验均未见异常 甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，FT3 3.6pmol/L，余正常 自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常,讨论目的,诊治方案,谢 谢,急性百草枯中毒专家诊治共识 （2013）,内容,
5、前言介绍 毒代动力学 中毒机制 临床分型、表现 诊断 治疗,百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“克芜踪”、“一扫光” ；20%溶液，加入着色剂呈蓝色/墨绿色,前言,前言,PQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留 继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位 经消化道、皮肤、呼吸道吸收 致死剂量1-3g （ 20%溶液：5-15ml ） 缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%,毒代动力学-吸收,口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰 皮肤吸收的可能性较小 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状,毒代动力学-
6、分布,血浆峰浓度0.5-4h左右，与血浆白蛋白结合很少 肺最主要靶器官，是血浆中浓度的10-90倍 （ 4-7h ）,毒代动力学排泄,肾脏最主要排泄器官 1）肾功能正常：80%-90% 6小时内以尿液排出，24小时排泄完毕 2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高,中毒机制,临床分型,轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重,临床表现,轻型：无临床症状或消化道症状 中-重型：仅少部分患者存活，多数患者2-3周死于肺衰竭 服后:立即呕吐 数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:急性肾小管坏死和肾
7、功能衰竭 1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭,临床表现,暴发型： 1-4天内死于多脏器功能衰竭,诊断,百草枯服用或者接触史 胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断 血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关,治疗,阻止吸收 增加清除 防治并发症 对症支持,口服百草枯急性中毒救治流程如下图,临床诊断成立： 1.服用史 2.口服证据（空瓶、残留物） 3.临床症状,确诊： 1.血浆检测到 2.尿液检测到,阻断吸收、增加清除： 1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L） 2.吸附剂：15%漂白土溶液 （成人1000ml，儿童
8、15ml/kg） 活性炭（成人100g，儿童2g/kg） 3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g,是,后续吸附及导泻治疗： 1.连续口服漂白土/活性炭 2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）,对症支持： 1.镇痛 2.限制氧疗 给氧指征： PaO240mmHg/ARDS 3.防治感染、营养支持等,药物防治肺损伤： 1.糖皮质激素 （15mg/kg.d） 2.CTX：10-15mg/kg.d 3.抗氧化剂 4.其他药物,促进毒物排除： 1.血液净化（血灌） 2.补液利尿,疗效评估，调整方案,随访,呼吁,有关部门加强对PQ产品检测、降低浓度 家庭加强PQ管理 加强对PQ中毒的具体认识,医务人员,谢 谢,