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1、甲状腺功能亢进症西医内科你现在浏览的是第一页，共106页2023/2/232【概述】【概述】v甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosis）：指指组组织织暴暴露露于于过过量量甲甲状状腺腺激激素素条条件件下下发发生生的的一组临床综合怔。一组临床综合怔。v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidism，甲甲亢亢）：甲甲状状腺腺腺腺体体本本身身合合成成分分泌泌的的甲甲状状腺腺素过多而引起的甲状腺毒症。素过多而引起的甲状腺毒症。你现在浏览的是第二页，共106页2023/2/233（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲
2、状腺肿（Graves病）病）80-85%2.桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲亢新生儿甲亢(母患母患Graves病病TRAb胎儿胎儿生后生后2-3月消失）月消失）4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿5.自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，Plummer病）病）6.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）7.碘甲亢（碘甲亢（IIH）：）：8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）9.垂体瘤（垂体瘤（TSH瘤）或瘤）或T
3、SH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢（二）非甲状腺功能亢进类型：（二）非甲状腺功能亢进类型：1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）你现在浏览的是第三页，共106页2023/2/234【Graves病】病
4、】简称简称GDGD，又称，又称ParryParry病、病、BasedowBasedow病，病，是一种伴是一种伴THTH分泌增多分泌增多的器官特异性自免病。的器官特异性自免病。你现在浏览的是第四页，共106页2023/2/235nAITD：自身免疫性甲状腺病：自身免疫性甲状腺病nGDn慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎n产后甲状腺炎产后甲状腺炎你现在浏览的是第五页，共106页2023/2/236病因及发病机理病因及发病机理你现在浏览的是第六页，共106页2023/2/237n（一）遗传因素：（一）遗传因素：n1.家族性发病：家族性发病：n2.同同卵卵双双生生儿儿共共显显率率达达30%-
5、60%，异异卵卵者者3%-9%n3.与与特特定定HLA的的遗遗传传易易感感性性有有关关：中国人与中国人与HLA-Bw46、HLA-B5n你现在浏览的是第七页，共106页2023/2/238n（二）免疫学因素（二）免疫学因素n1.体体液液免免疫疫：在在GD病病人人血血清清中中可可检检出出甲甲状状腺腺特异性抗体特异性抗体nTSAb：TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体nTRAbTSBAb：TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体（TB）TGI：甲状腺生长免疫球蛋白：甲状腺生长免疫球蛋白nTPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体：甲状腺过氧化物酶抗体nTgAb：甲状腺球旦白抗体：甲状腺球旦白抗体nNIS：抗纳碘转运
6、蛋白的抗体：抗纳碘转运蛋白的抗体你现在浏览的是第八页，共106页2023/2/239n2.细胞免疫：细胞免疫：n辅助性辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞）：细胞）：nTh1：导致细胞免疫（：导致细胞免疫（GO）nTh2：导致体液免疫：导致体液免疫（GD）nGraves眼病（眼病（GO）：）：IL-2干扰素干扰素TNFn眶后成纤维细胞的自身抗体、眶后成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身抗体眼外肌的自身抗体（疾病活动标志）（疾病活动标志）n眶后脂肪组织细胞表达眶后脂肪组织细胞表达TSH受体（受体（GO与与GD的的共同抗原）共同抗原）你现在浏览的是第九页，共106页2023/2/2310免疫异常发生
7、机制：尚不清楚n1.免疫耐受系统障碍：清除自反应免疫耐受系统障碍：清除自反应T细胞细胞n2.甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：HLA-DR、B7、ICAM-1成为抗原递呈细胞成为抗原递呈细胞n3.由遗传背景决定的特异性由遗传背景决定的特异性Ts细胞功能缺陷（细胞功能缺陷（Ts细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性细胞对辅助性T淋巴淋巴细胞（细胞（Th细胞）的抑制，特异细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫
8、球蛋白（自身细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。抗体）。你现在浏览的是第十页，共106页2023/2/2311（三）环境因素：（三）环境因素：n1.感感染染：又又称称交交叉叉反反应应性性抗抗原原机机理（耶尔森肠杆菌）理（耶尔森肠杆菌）n2.性激素：性激素：n3.应激：应激：你现在浏览的是第十一页，共106页2023/2/2312你现在浏览的是第十二页，共106页2023/2/2313病因病因 遗传遗传 免疫免疫 环境环境在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应T细胞细胞
9、、抗原递呈细胞异常表达、抑制性、抗原递呈细胞异常表达、抑制性T细胞（细胞（TS）功）功能缺陷从而促使甲状腺内能缺陷从而促使甲状腺内B淋巴细胞产生一种针对淋巴细胞产生一种针对TSH受体的自身抗体（受体的自身抗体（TRAb），导致），导致GD的发生。的发生。你现在浏览的是第十三页，共106页2023/2/2314病病 理理 解解 剖剖你现在浏览的是第十四页，共106页2023/2/2315肉眼：肉眼：甲状腺弥漫性肿大（甲状腺弥漫性肿大（2-3倍），血管增生充血，倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。外观呈鲜牛肉。镜下：镜下：1.滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔
10、内增生，腺泡内胶质减少。胶质减少。2.胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好，网发育良好，较多核糖体，线粒体增多。较多核糖体，线粒体增多。3.间质内有大量淋巴细胞浸润：间质内有大量淋巴细胞浸润：T细胞为主，伴少量细胞为主，伴少量B细胞和浆细胞细胞和浆细胞甲状腺甲状腺你现在浏览的是第十五页，共106页2023/2/2316球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（GAGGAG）沉积，）沉积，透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大透明质酸增多，眼
11、肌纤维增粗体积增大眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死浸润，肌纤维断裂坏死眶内压升高眶内压升高突眼。突眼。眼球眼球你现在浏览的是第十六页，共106页2023/2/2317胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。沉积。骨骼肌萎缩变性，心肌变性，骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。增大，肝脂肪浸润等。其它其它你现在浏览的是第十七页，共106页2023/2/2318临床表
12、现临床表现 n占甲亢占甲亢80-85%，人群中患病率，人群中患病率1%，,n女多于男女多于男,女女 男男=4-6 1，n可见于任何年龄可见于任何年龄20岁岁-50岁多见，岁多见，n大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。应激后急性起病。n老年患者小儿患者多呈不典型表现。老年患者小儿患者多呈不典型表现。你现在浏览的是第十八页，共106页2023/2/2319（一）甲状腺毒症的临床表现：（一）甲状腺毒症的临床表现：你现在浏览的是第十九页，共106页2023/2/23201.高代谢症群高代谢症群 n能能量量代代谢谢增增加加：怕怕热热，多多汗汗，低热，皮肤手
13、心潮湿，多食易饥低热，皮肤手心潮湿，多食易饥n蛋蛋白白代代谢谢增增加加：负负氮氮平平衡衡，尿尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力肌酸增加，体重下降。疲乏无力n.糖糖代代谢谢增增加加：糖糖耐耐量量降降低低，餐餐后后血血糖糖增增高高（注注意意和和糖糖尿尿病病区区别别），空空腹腹血血糖糖正正常常(甲甲状状腺腺素素促促进进肠肠道道糖糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）n.脂肪代谢增加：血胆固醇降低。脂肪代谢增加：血胆固醇降低。你现在浏览的是第二十页，共106页2023/2/23212.神经精神症状神经精神症状中中枢枢神神经经系系统统兴兴奋奋性性增增高高：多虑，失眠，急躁等。多虑，失
14、眠，急躁等。神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增高高：双双手手平平行行伸伸出出且且手手指指分分开开时时可可见见双双手手指指出出现现细细震震颤颤，伸伸舌舌细细震震颤颤，膝膝反反射射亢亢进。进。你现在浏览的是第二十一页，共106页2023/2/23223.心血管系统症状心血管系统症状n（重症可发生甲亢心）（重症可发生甲亢心）n症状：心悸，胸闷，症状：心悸，胸闷，气短。气短。n体体征征：心心动动过过速速（窦窦性性，休休息息时时或或睡睡眠眠时时仍仍快快），S1亢亢进进，心心尖尖区区SM（相相对对性性）。脉脉压压差差增增加加（收收缩缩压压增增高高，舒舒张张压压降降低低，出出现现周周围围血血管管征征），心心律
15、律失失常常（房房颤颤，早早搏搏，多多为为房房性性），心心衰衰，心心脏脏扩扩大。大。你现在浏览的是第二十二页，共106页2023/2/23234.消化系统症状：消化系统症状：n食食欲欲亢亢进进：多多食食，易易饥饥。但但老老年人多厌食，纳差。年人多厌食，纳差。n大大便便次次数数增增多多：3-5次次/天天，稀稀便（肠蠕动增加所致）便（肠蠕动增加所致）n肝大、肝功异常、偶有黄疸肝大、肝功异常、偶有黄疸你现在浏览的是第二十三页，共106页2023/2/23245.运动系统症状运动系统症状 n甲甲亢亢性性周周期期性性瘫瘫痪痪（TPP）：原原因因不不明明，发发作作时时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我
16、国的年血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年n青青（20-40岁岁）男男性性病病人人，可可伴伴重重症症肌肌无无力力（自自免免病病）。诱诱因因与与剧剧烈烈运运动动、高高碳碳水水化化合合物物摄摄入入、注注射射胰胰岛岛素素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。n.慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以n近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为n重，故常引起行走困难。重，故常引起行走困难。n.急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：n眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）
17、：眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：n.骨质疏松：尿钙增加，血钙正常骨质疏松：尿钙增加，血钙正常你现在浏览的是第二十四页，共106页2023/2/23256.性功能异常：性功能异常：n女女性性：月月经经量量减减少少，闭闭经经，生生殖能力降低。殖能力降低。n男男性性：阳阳痿痿，乳乳房房增增大大，生生殖能力降低。殖能力降低。你现在浏览的是第二十五页，共106页2023/2/23267.内分泌系统症状：内分泌系统症状：n 早早期期：应应激激性性ACTH增增加加（17-羟增加）。羟增加）。n晚晚期期：反反馈馈性性抑抑制制ACTH降降低。低。你现在浏览的是第二十六页，共106页2023/2/23278.造血系
18、统症状造血系统症状 n白白细细胞胞：白白总总下下降降，淋淋巴巴及单核细胞增加。及单核细胞增加。n血血小小板板：寿寿命命降降低低，出出现现紫紫癜。癜。(可伴可伴ITP)n红红细细胞胞：血血容容量量增增多多，代代谢谢增加，出现轻度贫血。增加，出现轻度贫血。你现在浏览的是第二十七页，共106页2023/2/2328（二）甲状腺肿大（二）甲状腺肿大 n1表现：表现：n.弥慢性，对称性，轻弥慢性，对称性，轻-中度肿大。中度肿大。n.质软（久病者教韧），表面光滑，随吞质软（久病者教韧），表面光滑，随吞n咽上下动，无压痛。咽上下动，无压痛。n上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（b
19、ruit）。）。n2注意点：注意点：n.其肿大程度与临床症状轻重不成比例。其肿大程度与临床症状轻重不成比例。n注意胸骨后甲状腺肿。注意胸骨后甲状腺肿。n男性老年甲亢者可不肿大。男性老年甲亢者可不肿大。你现在浏览的是第二十八页，共106页2023/2/2329你现在浏览的是第二十九页，共106页2023/2/2330（三）眼征（突眼）（三）眼征（突眼）n轻重不一，但与甲亢程度不平行，轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称一般对称 你现在浏览的是第三十页，共106页2023/2/23311.单纯性突眼（良性突眼单纯性突眼（良性突眼或非浸润性突眼）或非浸润性突眼）n.病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上
20、睑肌，病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，n使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改n变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。n.症状：自觉症状少，仅有眼胀感。症状：自觉症状少，仅有眼胀感。n.突眼度：突眼度：18mm（正常（正常 16mm）n.眼征：眼征：Dalrynple征：眼裂增宽。征：眼裂增宽。Stellway征：征：n瞬目减少或凝视。瞬目减少或凝视。VonGraefe征：上睑挛缩露征：上睑挛缩露n白。白。Joffroy征：上看不能皱额。征：上看不能皱额。Mobius征：内征：内n聚欠佳。聚欠佳。你现在浏览的是第三十
21、一页，共106页2023/2/2332你现在浏览的是第三十二页，共106页2023/2/2333你现在浏览的是第三十三页，共106页2023/2/2334你现在浏览的是第三十四页，共106页2023/2/2335你现在浏览的是第三十五页，共106页2023/2/23362.恶性突眼（浸润性突眼或内分恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：n.病因：与眶后组织自身免疫炎症有关病因：与眶后组织自身免疫炎症有关n.症症状状：眼眼内内异异物物感感，畏畏光光.流流泪泪.灼灼痛痛，导导致致视力下降。视力下降。.突突眼眼度度:18mm甚甚至至达达30mm，左左右右可
22、可不不对对称，相差约称，相差约2-5mm，有时仅一侧突眼。，有时仅一侧突眼。n.眼眼征征：眼眼睑睑肿肿胀胀，结结膜膜充充血血水水肿肿，眼眼外外肌肌麻麻痹痹，导导致致复复视视。眼眼球球膨膨出出眼眼睑睑不不能能闭闭合合角角膜膜干干燥燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。你现在浏览的是第三十六页，共106页2023/2/2337你现在浏览的是第三十七页，共106页2023/2/2338你现在浏览的是第三十八页，共106页2023/2/2339nGD眼征的分级标准（美国甲状腺学会眼征的分级标准（美国甲状腺学会ATA）n级别级别眼部表现眼部表现n0无症状和体征无症状和体征n1无症状
23、，体征有上睑挛缩无症状，体征有上睑挛缩.Stellway征等征等n2有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累n3突眼突眼18mmn4眼外肌受累眼外肌受累n5角膜受累角膜受累n6视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）你现在浏览的是第三十九页，共106页2023/2/2340（四）特殊的临床表现（四）特殊的临床表现 你现在浏览的是第四十页，共106页2023/2/23411.甲状腺危象甲状腺危象 n.原因：不明，可能有以下几点：原因：不明，可能有以下几点：na.血血FT3明显升高，其中明显升高，其中FT3的升高速度比其浓度更重要。的升高速度比其浓度更重要。nb.机体内环境紊乱时，机体
24、对机体内环境紊乱时，机体对FT3的耐受性下降。的耐受性下降。nc.心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.敏感性增高。敏感性增高。n.诱因诱因:na.感染：是主要的，特别是肺部感染。感染：是主要的，特别是肺部感染。nb.应激应激:手术创伤手术创伤(特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，n过度疲劳。过度疲劳。nc.131I治疗早期：放射性甲状腺炎。治疗早期：放射性甲状腺炎。n.表现表现:na.原有甲亢症状急剧加重。原有甲亢症状急剧加重。nb.超高热（超高热（390C以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。以上）伴烦糙
25、，神志焦虑，失水，大汗。nc.脉率在脉率在140-240次次/分分,血压升高血压升高,脉压增宽脉压增宽,心律失常心律失常(快速房颤或快速房颤或n房扑房扑)nd.呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。ne.嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。nf.白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清FT3升高（但升高（但n未必高于一般甲亢病人）。未必高于一般甲亢病人）。你现在浏览的是第四十一页，共106页2023/2/23422.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 n诊断：诊断：na.在在甲甲
26、亢亢基基础础上上，出出现现房房颤颤等等心心律律失失常常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。nb.排除其他性质的器质性心脏病排除其他性质的器质性心脏病.nc.甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者n甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。有关。你现在浏览的是第四十二页，共106页2023/2/23433.淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，其特征为：其特征为：n.三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。n.表
27、表现现为为淡淡漠漠.反反应应迟迟钝钝.嗜嗜睡睡.乏乏力力，明明显显消消瘦瘦，可可呈呈恶恶病病质质。有有时时仅仅有有厌厌食食，腹腹泻泻等等消消化化道道症症状状。有有时时仅仅表表现现为为不不明明原原因因的的阵阵发发性性或持续性房颤。或持续性房颤。n.年年老老者者易易合合并并心心血血管管表表现现：心心绞绞痛痛，心心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。肌梗塞（易与冠心病相混淆）。.由由于于长长期期甲甲亢亢未未及及时时治治疗疗易易发发展展为为甲甲亢亢危象。危象。你现在浏览的是第四十三页，共106页2023/2/23444.T3型和型和T4型甲状腺毒症型甲状腺毒症 n（1）T3型：型：5%n见见于于：缺缺碘碘地地
28、区区和和老老年年人人群群，病病因因包包括括GD，毒毒性性结节性甲肿或甲状腺腺瘤结节性甲肿或甲状腺腺瘤n表现：与寻常型相同，但一般较轻。表现：与寻常型相同，但一般较轻。n可能原因：缺碘时可能原因：缺碘时T3合成较合成较T4多。多。n特特征征：TT4，FT4不不高高，只只TT3，FT3升升高高，摄摄碘碘率高，但不受外源率高，但不受外源T3抑制。抑制。（2）T4型：型：见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的甲亢甲亢可能原因：与可能原因：与T4转换为转换为T3减少有关减少有关特征：特征：TT4、FT4升高，升高，TT3、FT3正常正常你现在浏览的是第四十四页，共106页2
29、023/2/23455.亚临床甲亢亚临床甲亢（216）n特点：特点：T4、T3正常，正常，TSH降低。降低。n病因：病因：GD.结节性甲肿结节性甲肿.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤n原原因因：可可能能是是GD早早期期或或GD经经治治疗疗后后的的暂暂时时性性临临床床现现象象，也也可可持持续续存存在在，少少数数可可进进展展为为临临床床型型甲甲亢亢（410）。）。n表表现现：可可无无症症状状或或有有甲甲亢亢的的某某些些表表现现，并并可可导导致心血管、肌肉或骨骼损害。致心血管、肌肉或骨骼损害。n诊诊断断：排排除除下下丘丘脑脑-垂垂体体疾疾病病、非非甲甲状状腺腺疾疾病病等等所致的低所致的低TSH，并需作出相应的病
30、因诊断。，并需作出相应的病因诊断。n治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。（与OP、心血管病有关）你现在浏览的是第四十五页，共106页2023/2/23466.妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：（1）妊娠合并甲亢）妊娠合并甲亢诊断不易原因：诊断不易原因：.甲亢妇女受孕率低，流产率高。甲亢妇女受孕率低，流产率高。n.妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢n增高症群与甲亢极相似。增高症群与甲亢极相似。n.甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。n.正常孕妇血雌激素升高正常孕妇血
31、雌激素升高TBG升高升高TT3及及TT4也可升高。也可升高。n怀疑者：怀疑者：.体重不随孕月增加者。体重不随孕月增加者。n.休息时脉率大于休息时脉率大于100次次/分。分。n.四肢近端肌肉消瘦者。四肢近端肌肉消瘦者。n诊断：诊断：.查查FT3，FT4。n.不作不作131I实验。实验。n.必要时查必要时查TsAb。（2）HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG）n.原因：原因：HCG与与TSH有相同的有相同的a亚基，相似的亚基，相似的亚基和受体亚基。亚基和受体亚基。n.表现：甲亢轻重不一，表现：甲亢轻重不一，FT3、FT4升高，升高，TSH降
32、低，降低，TSAB和其他甲状腺自身抗和其他甲状腺自身抗体阴性，体阴性，HCG显著升高。显著升高。你现在浏览的是第四十六页，共106页2023/2/23477.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿（5）n常常与与浸浸润润性性突突眼眼同同时时或或先先后后发发生生，有有时时不不伴伴甲甲亢亢而而单独存在，若有则对单独存在，若有则对Graves诊断较明确。诊断较明确。n多多见见于于胫胫骨骨下下1/3部部位位，也也见见于于足足背背，踝踝关关节节，偶偶见于面部。见于面部。n大多数皮损对称性。大多数皮损对称性。n早早期期：皮皮损损增增厚厚，粗粗，变变韧韧，有有广广泛泛大大小小不不等等的的棕棕红红色色或或红红褐褐色色或
33、或暗暗紫紫色色突突出出不不平平的的斑斑块块状状结结节节，边边界界清清楚楚。后后期期：如如桔桔皮皮样样或或树树皮皮样样，皮皮损损融融合合，有有深深沟沟，覆覆以以灰灰色色或或黑黑色色疣疣状状物物，形形成成下下肢肢粗粗大大，有有如如象象皮腿。皮腿。n皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。n病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。你现在浏览的是第四十七页，共106页2023/2/23488.Graves眼病（眼病（GO）（甲状腺）（甲状腺相关性眼病，
34、相关性眼病，TAO）n定义：定义：GD眼征达到眼征达到4级（包括级（包括4级）以上者级）以上者n表现：多见于男性，以单侧（表现：多见于男性，以单侧（1020）或双侧突）或双侧突眼为主。眼为主。43%与甲亢同时发生，与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生于甲亢后发生n甲功正常型甲功正常型Graves眼病（眼病（EGO)：少见，占：少见，占5%以下，以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（T
35、RH兴奋兴奋实验或实验或T3抑制实验异常、抑制实验异常、TSH降低或降低或TSAb阳性）阳性），诊断需排除眼部的其他疾病诊断需排除眼部的其他疾病你现在浏览的是第四十八页，共106页2023/2/23499.甲状腺功能亢进性周瘫甲状腺功能亢进性周瘫(TPP）n表表现现：多多见见于于亚亚洲洲成成年年男男子子，甲甲亢亢症症状状轻轻重重不不一一，常常以以双双侧侧对对称称性性肌肌无无力力起起病病，活活动动后后加加重重，伴伴肌肌痛痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。或肌僵硬感，双下肢最易受累。n.诱诱因因：劳劳累累、进进食食高高钠钠或或富富含含碳碳水水合合物物饮饮食食以以及及应应用用胰胰岛岛素素可可诱诱发发或加
36、重。或加重。n.预后：多自限性，休息或补钾后预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。也可在控制甲亢后发病或病情加重。你现在浏览的是第四十九页，共106页2023/2/2350实验室检查：实验室检查：n反映甲状腺功能的激素测定：反映甲状腺功能的激素测定：TSH、T3、T4、rT3rT3n甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定n甲状腺影像学检查：吸碘、扫描甲状腺影像学检查：吸碘、扫描你现在浏览的是第五十页，共106页2023/2/2351（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定 T4,T3和rT3的分子结构你现在
37、浏览的是第五十一页，共106页2023/2/2352（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定 n1TT4：n判判断断甲甲功功最最基基本本的的筛筛选选指指标标。80-90%与与TBG结结合合，受受TBG的的量量和和结结合合力力变变化化的的影影响响，妊妊娠娠、雌雌激激素素水水平平升升高高，病病毒毒性性肝肝炎炎、先先天天因因素素时时升升高高，雄雄激激素素水水平平升升高高，低低蛋蛋白白血血症症（肝肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。n2TT3：n与与TT4改改变变平平行行，但但甲甲亢亢与与甲甲亢亢复复发发的的早早期期，TT3上上升升往往往往很很快快
38、，约约4倍倍于于正正常常，而而TT4上上升升缓缓慢慢，仅仅为为正正常常的的2.5倍倍，故故TT3为为诊诊断断Graves较较为为敏敏感感的的指指标标，对对病病初初及及治治程程中中疗疗效效观观察察与与治治疗疗后后复复发发先先兆兆，更更视视为为敏敏感感，是是诊诊断断T3甲甲亢亢的的特特异异指指标标。应应注注意意老老年年人人淡漠型甲亢或久病者，淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。也可能不高。n3FT3与与FT4：n不不受受TBG变变化化，其其敏敏感感性性和和特特异异性性均均明明显显高高于于TT3和和TT4。诊诊断断临临床床甲甲亢亢的的首首选选指指标标n4T3：n无生物活性，是无生物活性，是T4在外
39、周组织的降解产物，与在外周组织的降解产物，与T4、T3维持一定比例，尤其与维持一定比例，尤其与T4变化变化一致。部分一致。部分Graves病初期或复发早期仅有病初期或复发早期仅有T3升高而作为较敏感的指标。升高而作为较敏感的指标。低低T3综合综合征征时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）T3升高而升高而TT3降低（甲低时降低（甲低时T3及及TT3均降低）。均降低）。你现在浏览的是第五十二页，共106页2023/2/2353（二）（二）TSH测定：测定：n放射免疫法（放射免疫法（RIA）n免免疫疫放放射射法法（IRMA）可可侧侧出出正正常常水水平平的
40、的 低低 限限（高高 敏敏 TSH，sTSH）：0.04mU/l。n免免疫疫化化学学发发光光法法（ICMA）敏敏感感性性更更高高，又又 称称 超超 敏敏 TSH（uTSH），0.001mU/l。（一一般般uTSH0.3mU/l可可诊断甲亢）诊断甲亢）你现在浏览的是第五十三页，共106页2023/2/2354（三）（三）TRH兴奋实验：兴奋实验：n1原理：原理：T3.T4升高反馈抑制升高反馈抑制TSH降低，降低降低，降低TSH不受不受TRH兴奋而升高。兴奋而升高。n2方法：静推方法：静推TRH400ug后如后如TSH升高（有反升高（有反应）应）可排除可排除Graves，如，如TSH不升高（无不升
41、高（无反应）支持反应）支持Graves。n3注意点：无反应需排除注意点：无反应需排除.甲功正常的甲功正常的Graves眼病。眼病。.垂体病伴垂体病伴TSH分泌不足（继发性甲减）。分泌不足（继发性甲减）。n4优点：副作用少，对冠心病或甲心病较优点：副作用少，对冠心病或甲心病较T3抑制抑制实验更安全。实验更安全。你现在浏览的是第五十四页，共106页2023/2/2355TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前
42、约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。你现在浏览的是第五十五页，共106页2023/2/2356(四四)甲吸：甲吸：n1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，不被不被T3抑制。抑制。.非甲状腺功能亢进类型：降低。非甲状腺功能亢进类型：降低。.缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，能被能被T3抑制。抑制。n2.缺点：缺点：.受受多多种种食食物物及及含含碘碘药药物物（包包括括中中药药）的的影影响响，如如抗抗甲甲亢亢药药物物，
43、溴溴剂剂，利利血血平平，保保泰泰松松，水水扬扬酸酸，甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲等等使使之之吸吸碘碘率率降降低低。长长期期服服用用女女性性避避孕孕药药使使之之升升高高。故故测测定定前前应应禁禁碘碘，并并停停用用此此类类药药物物1-2月以上。月以上。.孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。及新生儿（甲减）。你现在浏览的是第五十六页，共106页2023/2/2357你现在浏览的是第五十七页，共106页2023/2/2358（五）（五）T3抑制实验：抑制实验：n1方法方法:先测基础吸碘率。先测基础吸碘率。LT3片片20ugtid6天或干甲片天或干甲
44、片60mgtid7天天再测吸碘率。再测吸碘率。n2结果判断：结果判断：正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降50%以上。以上。甲亢者：吸碘率下降不超过甲亢者：吸碘率下降不超过50%。n3.注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者（诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）（诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）n4.意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别你现在浏览的是第五十八页，共106页2023/2/2359（六）（六）TRAb测定测定 n方方法法：碘碘标标记记TSH受受体体与与TRAb结结合合抗抗原原-抗抗体体反反应应
45、,不不反反映映生生物物活活性性,因因此此包包括括了了TSAb(thyroid-TSAb(thyroid-stimulating stimulating antibody)antibody)和和TSBAb(TSH-TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)stimulating blocking antibody)n新诊断的新诊断的GD7596阳性阳性n全部患者平均阳性率全部患者平均阳性率3040n意义：意义：1.鉴别甲亢病因。鉴别甲亢病因。2.判断病情活动。判断病情活动。3是否复发。是否复发。4治疗停药的指标之一治疗停药的指标之一n你现在浏览的是第五十九页
46、，共106页2023/2/2360（七）（七）TSAb测定测定n方法：方法：TSAb与与TSH受体结合受体结合采采用转染了人类用转染了人类TSHTSH受体的中国仓鼠受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞卵巢细胞为效应细胞细胞培养细胞培养液中液中测定测定cAMPcAMP水平水平n新诊断的新诊断的GD85100阳性阳性n意义：诊断意义：诊断GD的重要指标之一的重要指标之一你现在浏览的是第六十页，共106页2023/2/2361（八（八)眼部眼部CT和和MRIn排除其他原因的突眼排除其他原因的突眼n测量突眼的程度测量突眼的程度n评估眼外肌受累的情况评估眼外肌受累的情况n随访病情变化和评估疗效随访病情变化和
47、评估疗效你现在浏览的是第六十一页，共106页2023/2/2362（九）甲状腺超声及放射性 核素扫描n甲状腺的大小甲状腺的大小n甲状腺血流情况甲状腺血流情况n甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和鉴别）鉴别）你现在浏览的是第六十二页，共106页2023/2/2363（十）甲状腺细针穿刺（十）甲状腺细针穿刺 病理检查病理检查n甲状腺肿大的病因甲状腺肿大的病因你现在浏览的是第六十三页，共106页2023/2/2364五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断：n诊断程序诊断程序n临床征象临床征象n甲状腺毒症？甲状腺毒症？n甲亢？或非甲亢？甲亢？或非甲亢？n定位定因定位定因你现在浏览
48、的是第六十四页，共106页2023/2/2365（一）功能诊断（一）功能诊断（甲亢诊断）（甲亢诊断）n1甲亢高代谢症群和体征甲亢高代谢症群和体征n2甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音n3.实验室测实验室测FT3FT4升高，升高，TSH降低降低n注意淡漠型、老年或注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢型甲亢你现在浏览的是第六十五页，共106页2023/2/2366（二）病因诊断：（二）病因诊断：Graves病病n1甲亢诊断成立甲亢诊断成立n2.弥漫性甲肿弥漫性甲肿n3.伴浸润性突眼，伴浸润性突眼，n4.TRAb或或TSAb阳性，阳性，n5.其它甲状腺自身抗体阳性，其它甲状腺自身抗体阳性
49、，n6.伴伴胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿具备具备1.2项诊断成立，后项诊断成立，后4项进一步支持项进一步支持你现在浏览的是第六十六页，共106页2023/2/2367（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：n1.甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：.病史病史.甲状腺体征甲状腺体征.甲吸降低甲吸降低你现在浏览的是第六十七页，共106页2023/2/2368 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个
50、肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 2甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：你现在浏览的是第六十八页，共106页2023/2/2369n3.单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：T3抑制实验抑制实验n4.神经官能症神经官能症n5.其他其他n结核、癌症结核、癌症n慢性结肠炎慢性结肠炎n风心病、心肌炎及冠心病风心病、心肌炎及冠心病n眼眶内肿瘤眼眶内肿瘤你现在浏览的是第六十九页，共106页2023/2/2370治治疗疗治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待