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1、关于甲状腺功能亢进症PPT现在学习的是第1页，共67页学习目标熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则及治疗原则现在学习的是第2页，共67页内内 容容概念概念病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型现在学习的是第3页，共67页概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)现在学习的是第4页，共67页概概
2、 念念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。现在学习的是第5页，共67页概概 念念 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症现在学习的是第6页，共67页分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型现在学习的是第7页，共67页甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状
3、腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功能亢进Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%分类现在学习的是第8页，共67页非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT)外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类现在学习的是第9页，共67页GravesGraves病病(GD)(GD)1835年 Robert Graves详细报告多见于女性，男:女=1:4-6各年龄组均可发病，发病高峰为20-50岁临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液
4、性水肿四大特点现在学习的是第10页，共67页自身免疫应激感染因素遗传基因病因病因甲亢现在学习的是第11页，共67页临床表现临床表现突眼突眼月经周期不规律月经周期不规律/经期缩短经期缩短孕期呕吐频繁孕期呕吐频繁流产流产甲状腺或糖尿病家族史甲状腺或糖尿病家族史紧张紧张易激动易激动睡眠障碍睡眠障碍甲状腺肿甲状腺肿大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶哑声音嘶哑吞咽困难吞咽困难心率快心率快节律不规则节律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕热怕热多汗多汗 咽痛咽痛现在学习的是第12页，共67页甲亢甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症突突眼眼甲甲状状腺腺肿肿临床表现临床表现现在学习的是第13页，共67页突眼突眼甲
5、状腺肿甲状腺肿甲亢临床表现甲亢临床表现循环系统循环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统临床表现临床表现现在学习的是第14页，共67页 （一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、四改变（血液、内分泌、血管、神经、消化）、四改变（血液、内分泌、皮肤）皮肤）现在学习的是第15页，共67页 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-高代谢症群高
6、代谢症群产热、散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力现在学习的是第16页，共67页多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、眼睑震颤腱反射亢进 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统精神、神经系统现在学习的是第17页，共67页心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压 舒张压 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-心血管系统心血管系统现在学习的是第18页，共67页排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝
7、大、肝功异常、黄疸 脾大甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-消化系统消化系统现在学习的是第19页，共67页甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统现在学习的是第20页，共67页闭经月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-生殖系统生殖系统现在学习的是第21页，共67页临床表现临床表现现在学习的是第22页，共67页 IGT、DM原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2
8、、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-内分泌系统内分泌系统现在学习的是第23页，共67页白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-造血系统造血系统现在学习的是第24页，共67页 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-皮肤改变皮肤改变皮肤皮肤:皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿现在学习的是第25页，共67页淡漠型
9、甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 腹泻、体重减轻 头晕、昏厥甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢淡漠型甲亢现在学习的是第26页，共67页 甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节临床表现临床表现现在学习的是第27页，共67页临床表现临床表现现在学习的是第28页，共67页眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现现在学习的是第29页，共67页临床表现：眼部表现临床表现：眼部表
10、现眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(正常不超过正常不超过16mm)16mm)眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征征)呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状瞬目减少瞬目减少(Stellwag(Stellwag征征)目光目光“炯炯有神炯炯有神”上睑挛缩上睑挛缩(Von Graefe(Von Graefe征征):):向下看时向下看时,上睑不能随眼球向下上睑不能随眼球向下移动移动,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜皱额减退皱额减退(Joffroy(Joffroy征征)：向上看，前额皮肤不能皱起：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能辐辏无能(Mobius(
11、Mobius征征)：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动眼睑颤动(Rosenbach(Rosenbach征征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动现在学习的是第30页，共67页临床表现：常见的眼部症状临床表现：常见的眼部症状畏光、流泪畏光、流泪复视、视力减退复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感现在学习的是第31页，共67页临床表现临床表现现在学习的是第32页，共67页 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿临床表现临床表现现在学习的是第33页，共67页胫骨前粘液性水肿现在学习的是第34页，共67页实验室检查实验室检查三三 大大 类类 检检
12、查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 现在学习的是第35页，共67页实验室检查实验室检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率影像学检查影像学检查现在学习的是第36页，共67页血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查实验室检查现在学习的是第37页，共67页血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方
13、法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症实验室检查实验室检查现在学习的是第38页，共67页甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢其他：TPOAb、TGAb实验室检查实验室检查现在学习的是第39页，共67页影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像（ECT）实验室检查实验室检查现在学习的是第40页，共67页实验室检查实验室检查-甲状腺甲状腺CT、MRIB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，超的局限性是不
14、能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等度、有无淋巴结转移等 CTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 MRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比围血管的关系具有比CTCT或其他
15、影像检查更重要的价值或其他影像检查更重要的价值现在学习的是第41页，共67页临床甲亢的诊断：有甲状腺毒症临床表现甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节T3、T4TSH诊 断现在学习的是第42页，共67页Graves甲亢：临床甲亢表现或伴有突眼、胫前粘液性水肿触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大TRAb或TSAb阳性诊 断现在学习的是第43页，共67页Graves甲亢I 123 or TC 99m 正常正常 vs Graves现在学习的是第44页，共67页一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂治治 疗疗现在学习的是第45页，共67页治疗方法有三种治
16、疗方法有三种抗甲状腺抗甲状腺药物药物(ATD)治疗治疗甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术放射性碘治疗放射性碘治疗治治 疗疗针对甲亢治疗 现在学习的是第46页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗碘的摄取碘的摄取碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是在这些步骤都是在过氧化物酶过氧化物酶（TPO）系的催）系的催化下完成的化下完成的甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成现在学习的是第47页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）作用机制）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲
17、状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成现在学习的是第48页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗硫脲类：硫脲类：甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)Propylthiouracil,PTU)咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑甲巯咪唑(Methimazole,MMI,(Methimazole,MMI,他巴唑他巴唑)卡
18、比马唑（卡比马唑（Carbimazole,CMZ,Carbimazole,CMZ,甲亢平甲亢平)常用的抗甲状常用的抗甲状腺药物腺药物现在学习的是第49页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化半衰期半衰期6060分钟，分钟，6868小时给药小时给药一次一次发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘不易透过胎盘MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为4646小时小时在甲状腺内停留时间在甲状腺内停留时间长长可以每天单次使用可以每天单次使用现在学习的是第50页，共67
19、页抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备 治治 疗疗现在学习的是第51页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗短程治疗：短程治疗：66个月个月 治愈率低治愈率低2540%2540%长程治疗长程治疗:2:2年年 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治疗方案常用的治疗方案初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程现在学习的是第52页，共67页抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗总疗程至少总疗程至少1.521.5
20、2年年ATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是抗甲状腺自身抗体（主要是TSAbTSAb）转阴）转阴血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在正常范围内T3T3抑制试验或抑制试验或TRHTRH兴奋试验恢复正常兴奋试验恢复正常停药指标停药指标现在学习的是第53页，共67页抗甲状腺药物 常见副作用：粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药治治 疗疗现在学习的是第54页，共67页抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用
21、药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。治治 疗疗现在学习的是第55页，共67页抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 治治 疗疗现在学习的是第56页，共67页适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功
22、能性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证现在学习的是第57页，共67页相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证现在学习的是第58页，共67页其他治疗其他治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞阻滞受体，缓解交感神受体，缓解交感神经兴奋症状经兴奋症状抑制抑制T4T4向向T
23、3T3转换转换作用作用用途用途甲亢初治期甲亢初治期术前准备与碘剂合用术前准备与碘剂合用131I131I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗甲亢危象甲亢危象现在学习的是第59页，共67页碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制治治 疗疗现在学习的是第60页，共67页特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型现在学习的是第61页，共67页诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严
24、重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理甲状腺危象甲状腺危象现在学习的是第62页，共67页治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行 人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利 尿剂 甲状腺危象甲状腺危象现在学习的是第63页，共67页危象救治措施危象救治措施 1.1.迅迅速速抑抑制制甲甲状状腺腺激激素素合合成成:首选丙基硫氧嘧啶(PTU)250毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时次。大剂量硫脲类药物可在小时内阻断甲状腺激素合成。2.2.迅迅速速抑抑制制甲甲状状腺腺激激素
25、素释释放放：碘化钠250毫克静脉滴注，每6小时1次,或口服复方碘溶液1020滴，每小时次。3 3.降降低低周周围围组组织织对对甲甲状状腺腺激激素素的的反反应应:心得安2060毫克，每46小时口服次或以每分钟毫克速度静注，可用至210毫克；或用利血平毫克，每46小时肌注次。现在学习的是第64页，共67页4 4.应应用用肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素:氢化强的松每日200300毫克或地塞米松每日1530毫克，分次静滴。5 5.对对症症治治疗疗:抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克等 6 6.清清除除血血中中过过多多的的甲甲状状腺腺激激素素:换血;血浆去除;血液透析;腹透。以上这些在其它措施无效时，有条件医院可试用。现在学习的是第65页，共67页测试题一、甲状腺毒症的概念？二、131I治疗甲亢的适应证的适应症及禁忌症？现在学习的是第66页，共67页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第67页，共67页