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1、肾病综合征的常规护理肾病综合征的常规护理徐亮徐亮 2016.7.2016.7.主要内容定义临床表现诊断要点治疗要点护理诊断护理措施健康教育2定义定义肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。3临床表现1.水肿 水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心
2、包等处部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等处的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等相关症状。的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等相关症状。4大量蛋白尿和低蛋白血症大量蛋白尿和低蛋白血症 大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质量蛋白质(大于大于3.5g/d），是导致低蛋白血，是导致低蛋白血症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿引起蛋白质消化吸收障碍也可以是导致低引起蛋白质消化吸收障碍也可以是导致低蛋白血症的原因之一。蛋白血症的原因之一。低蛋白血症
3、使机体低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。营养不良，抵抗力显著下降。5高脂血症高脂血症低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增加血液和稠度，也促进肾小球硬化。加血液和稠度，也促进肾小球硬化。6并发症1.感染 2.血栓及栓塞3.急性肾衰竭7感染感染 原因：与大量蛋白尿、低
4、蛋白血症、血清IgG水平低下、肾功能不全、应用糖皮质激素和免疫抑制剂以及滥用广谱抗生素相关，多为院内感染。表现：感染是肾病综合征的重要并发症，常表现为呼吸系统、泌尿系统、消化系统及皮肤等处的感染，原发性腹膜炎等也较常见。感染可加重病情，部分病人可因感染引起肾病复发。8血栓及栓塞血栓及栓塞原因：由于纤维蛋白原、多种凝血因子及血小板增多，致多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态。利尿剂和激素的应用又可加重高凝状态。临床表现：可引起自发性血管内血栓和栓塞形成，多发 生于肾静脉、下肢静脉和脑动脉、肺动脉等处。肾静脉血栓形成后可加重肾病综合征的病情。下肢静脉栓塞可导致病人肢体功能丧失。脑动脉、肺动脉血栓和栓
5、塞可导致相关部位的梗塞，出现偏瘫、胸痛等症状。9急性肾衰竭急性肾衰竭原因：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆外原因：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆外 渗，引起有效血循环量减少，肾血流量不足，引起肾前性渗，引起有效血循环量减少，肾血流量不足，引起肾前性肾衰竭。肾衰竭。临床表现：少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休临床表现：少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休 克、氮质血症等表现。可随扩容、利尿处理而好转。少数克、氮质血症等表现。可随扩容、利尿处理而好转。少数重症及病程长者可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于中、老重症及病程长者可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于中、老年病人。年病人。
6、10诊断要点诊断要点 肾病综合征的诊断步骤：首先确诊肾病综合征。确定其病因是原发、继发或遗传性疾病。明确是否有并发症。肾病综合征诊断标准为：大量蛋白尿，超过5g/d。低蛋白血症（血清清蛋白低于30g/L）。水肿。高脂血症。其中1、2条为诊断的必备条件。11治疗要点一般治疗 强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。入，采用低盐、优质蛋白质饮食。利尿消肿 多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗1 1周后，尿量迅速增周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。加，一般可不用利尿剂。对激素效应差、水肿不能消退
7、或尿量减少者，选用噻嗪对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂量开始。量开始。补充血浆及血清清蛋白。补充血浆及血清清蛋白。12治疗要点3.抗凝治疗尤其血浆清蛋白低于尤其血浆清蛋白低于202025g/L25g/L时，易形成静脉血栓。时，易形成静脉血栓。抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝
8、作用。尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。4.糖皮质激素 其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。目前多常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。目前多采用起始大剂量的方法进行治疗，如强的松采用起始大剂量的方法进行治疗，如强的松303060mg/d60mg/d。疗程有长疗程。疗程有长疗程（平均（平均2020个月），短疗程（个月），短疗程（14d14d）及间歇疗法）及间歇疗法3 3种。种。应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生素。应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生
9、素。13治疗要点5.免疫抑制药物此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物，此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物，也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、氮芥、硫唑时应用。常用药物有环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。嘌呤等。6.环孢素A用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合征。难治性肾病综合征。14护理诊断护理诊断 体液过多 与清蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等因素有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入量减少及肠道吸收障碍等因素有关。有感染的危险 与皮肤水肿、抵抗力下降、激素及
10、免疫 制剂的应用有关。4.有皮肤完整性受损的危险:与水肿、营养不良、某些诊疗操作损伤有关。5.活动无耐力:与水肿、用药有关。6.潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、电解质紊乱、心脑血管并发症。15护理措施护理措施病情观察病情观察 准确记录24小时出入量，限制水和钠盐的摄入。观察水肿、体重、尿量的变化。密切观察血压、一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾衰竭。重视病人主诉，如有咯血、胸痛应考虑肺梗死，一侧肢体肿胀明显时应考虑该肢体有静脉血栓形成。密切观察生命体征，尤其是体温的变化，有无出现感染征象。定期做血、尿检查。16护理措施生活护理生活护理休息与体位 严重水肿应让病人卧床休息，保持适
11、当的床上及床边活动有利于防止下肢血栓形成。对下肢水肿病人应抬高肢体，减轻水肿，大量胸腔积液而致呼吸困难者，给予半卧位，待水肿及体腔积液消失后，方可下床活动。饮食 水肿明显者，限制水、钠摄入，同时补充适量优质高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，纠正贫血和低蛋白血症，以改善毛细血管通透性，水肿者应摄入低盐饮食(小于3g/天）。但当肾功能不全时应减少蛋白质的摄入。预防感染 应保持通风保暖，作好物品及空气的清洁消毒，注意保暖，减少探视人数。做好皮肤及口腔护理。17护理措施用药护理用药护理按医嘱给予病人糖皮质激素或细胞毒药物，观察用药疗效及不良反应。让病人及家属了解激素及细胞毒药物的治疗作用、用药方法
12、、注意事项、副作用等，使病人及家人能积极配合治疗。使用激素时应嘱病人勿自行减量或停药，以免引起反跳的不良后果。要定期监测体温、白细胞计数、血压、血糖，并注意大便颜色，及时发现血糖、血压增高、消化道出血及感染不良反应。应用环孢素A的病人，服药期间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现。18护理措施对症护理对症护理眼睑及颜面部水肿者应抬高枕头，有胸腔积液者宜取半卧位，阴囊水肿者应用托带将阴囊托起。保持皮肤干燥、清洁，避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受挤压、摩擦或损伤。水肿部位皮肤变薄，嘱病人及家属勿过分用力，洗擦要轻，以避免皮肤破损后不易愈合。严格遵守无菌操作，避免
13、医源性感染的发生。19护理措施心理护理心理护理主动关心和体贴病人，给病人以精神上的支持，鼓励病人增强治疗疾主动关心和体贴病人，给病人以精神上的支持，鼓励病人增强治疗疾病的信心，向病人介绍肾脏疾病的有关知识，使之能领会治疗及护理病的信心，向病人介绍肾脏疾病的有关知识，使之能领会治疗及护理的意图，积极配合治疗。对于正在从事学业的病人，住院期间允许学的意图，积极配合治疗。对于正在从事学业的病人，住院期间允许学校老师和同学来院探视，为其补习功课，消除其恐惧在学习上落后于校老师和同学来院探视，为其补习功课，消除其恐惧在学习上落后于别人的不安心理。应向病人解释糖皮质激素引起库欣综合征的体型，别人的不安心理。应向病人解释糖皮质激素引起库欣综合征的体型，停药后可恢复正常，以消除其顾虑。停药后可恢复正常，以消除其顾虑。20健康教育健康教育1.向患者及家属介绍本病的有关知识，指导患者与家属参与护理。出院后应继续保持良好的休息，并注意合理膳食和适度的体育锻炼，增加机体抵抗力。告诫病人应避免过度劳累和受凉、受湿，特别应注意避免呼吸道感染，以防肾病综合征复发，一旦发生感染时应及时用不损伤肾脏抗生素治疗。向病人家属讲明预后，肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发以及用药的疗效等。21