《2023年采集病史缺陷及整改措施（精选6篇）_质量缺陷整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年采集病史缺陷及整改措施（精选6篇）_质量缺陷整改措施.docx（74页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023年采集病史缺陷及整改措施（精选6篇）_质量缺陷整改措施 采集病史缺陷及整改措施（精选6篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“质量缺陷整改措施”。 第1篇：病史采集试题及答案 题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史
2、:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯 题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间 (4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史
3、 1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史 3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐 (4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药
4、物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况 3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。（2）月经情况，停经与恶心，呕吐发生的关系 （3）呕吐发生的时间，频率，是否呈喷射性，呕吐物气味，性状，量。加重或缓解因素 （4）伴随症状有无咽痛，发热，有无乏力，头晕，头痛心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：尿妊娠试验，腹部B超(2)
5、治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无胃肠道疾病史，婚育史，性生活史。 题号5.女性，19岁，腰痛伴低热，盗汗半年门诊就诊 一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无腰扭伤，受凉 (2)腰痛的部位，性质，程度，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素.（3）体温波动情况，盗汗情况 (4)伴随症状:有无间歇性跛行，下肢麻木，无力(5)发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血沉，C-反应蛋白，结核菌素试验，腰椎X线片，CT,MRI(2)治疗情况:是否接受过治疗，疗效如何 三、
6、其他相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史，有无外伤，肿瘤病史，有无结核病患者接触史，月经史。 题号6，女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。（2）寒战与高热的关系，发热的规律。 （3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况（4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无
7、药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。题号7，男性，40岁，腰痛伴右下肢疼痛5天门诊入院 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，腰痛前有无急性外伤，有无反复弓腰工作生活经历，及其与发病时间的关系。 （2）腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间，何种方法和体位可以缓解疼痛。（3）大小便情况，有无排尿和排便无力。（4）伴随症状有无发热，间歇性跛行。（5）发病以来饮食,睡眠及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：腰椎正侧位X线片，腰椎CT，MRI(2)治疗情况:是否用过止痛药及外用药，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药
8、物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无肾脏疾病，盆腔疾病病史。题号8，男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。 （2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，（3）发热的情况：程度和热型，有无畏寒，寒战。（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片(2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，
9、有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。题号9，男性.35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染 （2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，发作有无季节性，加重或缓解因素。 （3）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无胸痛，咯血，呼吸困难，有无心悸，双下肢水肿。 （4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，肺功能，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳
10、，祛痰治疗，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，儿时是否患过麻疹，支气管肺炎，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号10，男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无接触过敏原，上呼吸道感染，胸腔运动，服用阿司匹林。（2）喘息的特点：本次发作的严重程度，持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息的发作特点（诱因，有无季节性，程度和发作频率） （3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，发绀咯血，胸痛，有无发热，有无心悸，水肿，大汉
11、，意识障碍。 （4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，肺功能，心电图，血气分析。 (2)治疗情况:有无使用抗生素，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及糖尿病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号11，男性，58岁，咳嗽伴咯血1月余门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染 （2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，有无咳痰，痰的性状及痰量。
12、 （3）咯血的特点：咯血发生的急缓，咯出血的性状和量 （4）伴随症状有无声音嘶哑，有无发热，胸痛，呼吸困难，有无头晕，头痛昏厥，有无双下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，痰病原学检查，痰脱落细胞检查，支气管镜检查 (2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，止血药，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病，糖尿病，肝病，肾病，血液系统疾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号12，男性，18岁，右侧胸痛10余天，活动后气促5天，门
13、诊以“右侧胸腔积液待诊”收入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无外伤，劳累，上呼吸道感染 （2）胸痛：具体部位，性质，程度，起病急缓，有无放射，加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系。 （3）呼吸困难的程度，加重或缓解因素。 （4）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无咳嗽，咳痰，咯血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，PPD试验，胸腔积液检查。(2)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，有无使用抗感染或抗结核治疗，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部
14、疾病，心脏病病史，有无结核病患者接触史，有无卡介苗接种史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号13，男性，咳嗽，咳痰1周，发热2天门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味 （4）发热的程度，热型，有无畏寒，寒战。 （5）伴随症状有无咯血，呼吸困难，有无乏力，盗汗。（6）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规胸部X线片，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病
15、有关的其他病史，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号14，女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染 （2）以往咯血情况：咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。 （3）本次咯血的情况，起病急缓，咯血的性状和量 （4）伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就
16、诊做过检查：胸部X线片，支气管镜检查(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号15，男性，49岁，间断咳嗽，咳痰，咯血伴低热1周入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味（4）咯血的性状和量 （5）低热：每日体温变化，有无畏寒，寒战，有无盗汗 （6）伴随症状有无头晕，昏厥，有无胸痛，呼
17、吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。 （4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片，PPD试验，痰病原学检查 (2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。题号16，男性，45岁，腹痛3天，停止排气，排便2天，急诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无进食柿子或黑枣，有无饮酒，剧烈运动。 （2）腹痛性质
18、与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排气、排便的关系。 （3）小便情况，有无少尿，尿颜色改变。 （4）伴随症状有无发热，恶心，呕吐，腹胀，有无头昏，心悸，口渴。（5）发病以来饮食,睡眠,体重变化情况.近期大便性状变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：腹部透视或腹部立位C线平片。(2)治疗情况:是否禁饮食，胃肠减压，输液，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无寄生虫，腹外疝，肠扭转，炎症性肠病，血栓，栓塞，肿瘤病史。有无肿瘤家族史。题号17，女性，31岁，转移性右下腹痛伴恶心1天入院。 一、根据主诉及相
19、关鉴别询问 （1）发病诱因，有无剧烈运动，不洁饮食。 （2）腹痛特点，性质，有无放射，与呼吸，体位的关系，加重或缓解因素。（3）恶心的程度，有无呕吐，腹泻 （4）伴随症状有无发热，寒战，有无阴道流血，有无头晕，心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，腹部B超，尿妊娠试验。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无结核病，泌尿系结石，溃疡病史，月经史，婚育史及妇科疾病病史。题号18，男性，29岁，转移性右下腹痛伴恶心2天入院。 同
20、17题。题号19，男性，57岁，突发右上腹痛1天急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无进食油腻食物及饮酒。 （2）腹痛特点，性质，有无转移，放射及其部位，加重或缓解因素。（3）有无尿量及颜色变化 （4）伴随症状有无恶心，呕吐，发热，寒战，有无反酸，烧心。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超。(2)治疗情况:是否禁食，是否应用抗生素，止痛药物，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无胆石病，消化性溃疡及心肺疾病病史，有无烟酒嗜好。
21、题号20，男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无季节因素，精神因素，饮酒，有无服用激素或其他药物。（2）腹痛特点，有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，烧心，嗳气。（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，腹部B超。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴
22、别询问 （1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。 （4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无进食
23、不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒
24、，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。 （3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。 （4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变（5）近期饮食及体重变化情况 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史
25、及手术史，月经婚育史。题号24，女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。 （2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液）（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。 （4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其
26、他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。题号25，男性，75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。 （2）呕吐：次数，呕吐物的量和性状，有无胆汁或粪臭味。 （3）腹胀的程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。 （4）伴随症状有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕，乏力。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片，粪常规及隐血，肿瘤标志物。 (2)治疗情况:用药情况，疗效
27、如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无肿瘤，胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手术史，有无肿瘤家族史。26，男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量（3）黑便的性状，次数，量 （4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。 （5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B
28、超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。题号27，男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，发病与饮酒，饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）,季节及精神因素的关系 （2）腹痛具体部位，程度，规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛，加重或缓解因素。 （3）腹泻：大便次数，量。性状（需询问有无脓血和粘液便，粪便形状改变）有无里急后重。 （4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关
29、节痛及眼部症状（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。题号28，女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，发病与饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物），药物，劳累，受凉，精神因素的关
30、系。 （2）腹痛的具体部位，程度，规律性（如腹痛与进餐、排便的关系，）加重或缓解因素。 （3）大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。 （4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。题号2
31、9，男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，发病与饮食（需询问是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度 （3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。（4）黑便的次数，量，具体性状。 （5）伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。（6）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无消化性
32、溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。题号30，女性，35岁，意识不清，呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无生气或与人吵架，发病现场情况。（2）意识不清，发生的经过及变化情况 （3）呕吐的时间，有无恶心，呕吐物的性状，呕吐物的性状及有无其他气味。（4）伴随症状有无多汗，呼吸困难，腹泻，有无肌肉震颤（5）有无大小便失禁 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：粪常规，血常规，尿常规，肝肾功能,腹部B超，血或呕吐物病理检查 (2)治疗情况:是否用过阿托品，胆碱能酶复能剂。疗效如何。 三、其他相关
33、病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无胃肠疾病史，肝胆疾病及精神，神经系统疾病史。题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。 （2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素 （3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。 （4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电
34、图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。 （2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素 （3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。 （4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过
35、(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌坏死标记物。 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。 （2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。 （4）发病以
36、后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。题号34，男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。 （2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素 （3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳
37、嗽，咳痰，发热，咯血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。 （4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。题号35，女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。 （2）呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性
38、，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。题号36，男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4
39、年。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。 （2）呼吸困难：发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素 （3）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。 （4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，冠心病的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病
40、史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。题号37，男性，55岁，胸闷，气短，不能平卧2天，急诊入院，既往患有“高血压病”12年。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无劳累，受凉，精神紧张，心律失常。 （2）呼吸困难：发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素，胸闷程度。（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有无乏力，头晕，心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。 （4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片，血常规，
41、肝肾功能检查。 (2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病，心脏病，慢性肾病，贫血，糖尿病病史，有无吸烟史。题号38，女性，48岁，心悸，气短1周，加重1天。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无上呼吸道感染，剧烈运动，精神因素。 （2）心悸：发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无发热，咽喉疼痛，咳嗽，
42、咳痰，有无关节痛，有无易饥，消瘦，多汗，有无双下肢水肿。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，胸部X线片，心肌坏死标志物。(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，有无心脏病，呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，月经史。题号39，男性，49岁，既往有高血压病5年 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染。 （2）水肿：程度，是否为凹陷性，对称性，有无额面部水肿，是否有晨起水肿加重，加
43、重或缓解因素。 （3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，头晕，头痛，有无腹胀，少尿，血尿，腰痛。 （5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 三、其他相关病史 1有无药物过敏史。 2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无心脏病，糖尿病病史，有无慢性肾病，肝病，肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好。题号40，男性，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。 一、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因，有无劳累，头面部外伤和感染。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。 （3）双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大 （4）伴随症状有无牙龈肿痛，咽痛，流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 二、诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检。 (2)治疗情况:是否用过