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XX 考试考生健康管理信息承诺书 姓名 身份证号 手机号 健康排查（流行病学史筛查）居住社区、村（屯）7 天内是否发生疫情 7 天内是否到过国内高风险等疫情重点地区旅居地县（市、区）7 天内是否到过境外旅居地（国家、地区）属于下列哪种情形：确诊病例无症状感染者疑似病例密切接触者次密接触者以上都不是 是否解除医学隔离观察：是否 不属于 考试允许入场前 24小时内核酸检测结果：阴性阳性 是 否 是 否 是 否 健康监测记录 天数 监测日期 健康码：绿码黄码红码 通信大数据行程卡：绿卡绿卡，但前7 天到达或途经涉疫重点地区非绿卡 早体温 晚体温 是否有以下症状：发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：是否(未出现以上所列症状的此栏空白)1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 6 月 日 7 月 日 8 月 日 本人承诺：以上个人填报的信息属实，如有虚报、瞒报等，自愿承担一切责任及后果。承诺人：承诺日期：年 月 日