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1、应激性溃疡应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机是机体在体在严重应激状况下严重应激状况下严重应激状况下严重应激状况下发生的急性胃和发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以严重者可以严重者可以严重者可以并发出血并发出血并发出血并发出血(SUB)(SUB)。合并合并SUB的重症病的重症病人，其死亡率可高达人，其死亡率可高达80%。第1页/共78页在在休休克克、创创伤伤、烧烧伤伤、重重症症感感染染、重重要要脏脏器器功功能能衰衰竭竭，以以及及多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征(MODS)等等严严重重应应激激情情况况下下，患患者者在在数数小小时时到到数数天天内内即
2、即可可发发生生SU，内内镜镜检检查查：此此类类患患者者SU的的发发生生率率几几乎乎可可以以高高达达100%，SUB发生率为发生率为2%10%。SU发生率发生率第2页/共78页危重患者危重患者SU发生率发生率o颅脑创伤10.4%73.6%o大面积烧伤18.9%37.0%o脑血管意外14.7%55.6%oMODS43.5%85.0%第3页/共78页SU发病机制发病机制中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调神经内分泌失调通常认为应激状态下通常认为
3、应激状态下三大因素对三大因素对SU的形成起主要作用的形成起主要作用第6页/共78页胃液(pH2)(pH2)粘液-碳酸氢盐屏障(pH7.4)pH7.4)粘液胃粘液胃粘液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障碳酸氢盐第11页/共78页SU起病隐袭，部部分分患患者者出出现现嗳嗳气气、反反酸酸、腹腹痛痛、腹腹胀胀等等，但但多多无无明明显显临临床床症症状状，往往往往在在出出现现呕呕血血/黑黑便便后后才才被被发发现现，因因此此SUB常常为为SU的的首首发发症症状状及及主主要表现。要表现。SU临床表现临床表现第12页/共78页主主 要要 依依 靠靠 病病 史史 和和 临临 床床 表表 现现，对对具具有有发发生生SU高高
4、危危因因素素且且出出现现嗳嗳气气、反反酸酸、腹腹痛痛等等症症状状的的患患者者，应应该该高高度度警警惕惕SU的的可可能能性性。胃胃镜镜检检查查及及X线钡餐透视线钡餐透视为确诊的重要手段。为确诊的重要手段。SU的诊断的诊断第15页/共78页凡凡在在严严重重应应激激状状况况下下突突然然出出现现呕呕血血、黑便甚至休克者，黑便甚至休克者，应首先考虑应首先考虑SUBSUB的诊断的诊断辅助检查 胃镜检查胃镜检查 阳性率阳性率80%90%选择性动脉造影选择性动脉造影 阳性率阳性率50%77%X X线钡餐透视线钡餐透视 有活动性出血不宜进行有活动性出血不宜进行 放射性核素扫描放射性核素扫描第16页/共78页v病
5、变形态缺血、充血水肿、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。糜烂、溃疡、出血、穿孔。SU及SUB胃镜特点v病变部位胃体最多，十胃体最多，十二指肠、食管、空肠。二指肠、食管、空肠。第17页/共78页SU胃镜所见胃镜所见第18页/共78页处理原发疾病、终止病理环节对高危人群进行胃肠道早期监护(一一)一般性预防一般性预防胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、胃液、呕吐物、大大便便潜潜血。血。维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡SU的预防与治疗的预防与治疗第19页/共78页刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高提高免疫功能免疫功能，促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动维持胃肠
6、粘膜细胞结构与功能的完整性，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位防止肠道细菌、内毒素移位明显减少明显减少肠源性感染肠源性感染的发生的发生早期肠内营养改善营养状况，改善营养状况，防止并发症防止并发症第20页/共78页应用谷氨酰胺保护肠屏障功能保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位防止内毒素、菌群易位提高免疫功能提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源免疫及胃肠细胞能量来源第21页/共78页o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)o凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史o脊髓损伤脊髓损伤一般认为，一般认为，具有具有以
7、下一项危险因素以上以下一项危险因素以上以下一项危险因素以上以下一项危险因素以上的患者的患者的患者的患者应采取药物预防措施应采取药物预防措施oGCS评分评分10(二二)药物的应用SU的预防与治疗的预防与治疗第22页/共78页o烧伤面积烧伤面积35%o器官移植，部分肝切除术器官移植，部分肝切除术o多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)o肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全o应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素对确诊或高度怀疑为对确诊或高度怀疑为SU者者应立应立即进行药物治疗即进行药物治疗第23页/共78页q抗酸剂氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠 质子泵拮抗剂质子泵拮抗剂质子泵拮抗
8、剂质子泵拮抗剂(PPI)(PPI)奥美拉唑奥美拉唑(洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑 H H2 2受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂(H(H2 2-RA)-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁q黏膜保护剂硫糖铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝、米索前列醇米索前列醇q抑酸剂抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂SU的预防与治疗的预防与治疗第24页/共78页vPPI的抑酸作用最强其疗其疗效明显优于效明显优于H2-RA、抗酸剂和、抗酸剂和黏膜保护剂黏膜保护剂vH2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂但医源性肺但医源性肺炎的发生率较高炎的发生率较高第25页/共78页
9、v抗酸剂已被黏膜保护剂取代，已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少临床应用逐渐减少v黏膜保护剂通过吸附胃蛋白通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低医源性肺炎发生率低第26页/共78页胃粘膜保护剂PPIH2RA 西咪替丁西咪替丁西咪替丁西咪替丁口服口服200mg或或或或静滴静滴400mg，qid，连续，连续4周周 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁口服口服150mg或或或或静滴静滴50mg，bid，连续，连续3周周 法莫替丁法莫
10、替丁法莫替丁法莫替丁口服口服20mg或或或或静滴静滴20mg，bid，连续，连续2周周药物具体使用方法药物具体使用方法洛赛克洛赛克40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续12周周硫糖铝硫糖铝1g，tidqid，连续，连续46周周第27页/共78页17.9%0胃内pH4201612840预防预防SU，胃内，胃内pH一定要一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery
11、，1980，88(1)59-68溃疡发生率%第28页/共78页不同胃内不同胃内pH时时SUB发生发生率率Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59例数 SUB发生率(%)pH 4.039例例 55077例例 180第29页/共78页预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。第30页/共78页中国应激性溃疡防治建议中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静脉滴注PPI(如洛赛克如洛赛克40mg q12h)，使胃内使胃内pH迅速上升迅速上升
12、至至4以上。以上。第31页/共78页微循环改善剂w硝酸甘油硝酸甘油w莨菪碱类莨菪碱类SU的预防与治疗的预防与治疗w前列腺素前列腺素E1第32页/共78页SUB一旦发生病情凶险，必必须须高高度度警警惕惕、及及早早治治疗疗。一一旦旦发发现现胃胃液液呈呈咖咖啡啡色色、鲜鲜红红色色或或大大便便为为柏柏油油样样，即即即即使使使使生生生生命命命命体体体体征征征征平平平平稳稳稳稳，也也应应立即开始治疗。立即开始治疗。第33页/共78页一般治疗一般治疗适当应用止血剂，纠正凝血障碍纠正凝血障碍加强营养支持，大量出血者应禁食大量出血者应禁食放置胃管，充分引流胃液充分引流胃液停用胃黏膜损害药物维持有效血容量(输血、
13、补液输血、补液)第34页/共78页l迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之，使之6药物治疗药物治疗药物治疗的目的l迅速止血并防止溃疡进一迅速止血并防止溃疡进一步出血步出血第35页/共78页使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上可以以上可以持续阻止胃酸分泌持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能第37页/共78页病灶处血栓形成是止血的关键，而而胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶可可以溶解血栓，但以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈胃蛋白酶的活性呈胃蛋白酶的活性呈胃蛋白酶的活性呈
14、pHpH依依依依赖性。赖性。赖性。赖性。胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH为为14时才时才有活性，有活性，pH为为46时失活，时失活，pH6时被彻底破坏。时被彻底破坏。第38页/共78页=pH 1 4 之间 有两个最适pH，可溶解血栓=pH=4 时 活性明显降低=pH 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性%1234胃液 pHpH与胃蛋白酶活性与胃蛋白酶活性第39页/共78页血小板的聚集对血栓形成起重要血小板的聚集对血栓形成起重要作用。作用。血小板聚集也呈高度的也呈高度的pH依赖性，血小板在依赖性，血小板在pH6时才
15、能时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。，血栓才能有效形成。因此，因此，只有使胃液的只有使胃液的pH 持续持续6才能控制才能控制SUB。第40页/共78页(From green FW，et al，1978不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率0 0202040406060808010010077241307.36.85.96.1(pH)血血小小板板聚聚集集率率(%)第41页/共78页药物种类药物种类PPIPPIH H2 2RARA黏膜保护剂黏膜保护剂抗酸剂抗酸剂抗酸剂抗酸剂止血剂止血剂第43页/共78页20042004年中国急性非静脉曲
16、张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊诊断明确后推荐使用大剂量断明确后推荐使用大剂量PPI(如如洛赛洛赛洛赛洛赛克克克克80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h)PPI洛赛克洛赛克首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静推，静推，q8h第44页/共78页04812162012.632.32(h)19.481.63(h)洛赛克洛赛克40mg40mg，q8hq8h洛赛克洛赛克80mg+8mg/h24h胃内pH6的时间(P0.006)两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically
17、 ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with*)mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5第45页/共78页05152025治疗后3d内治疗后7d内治疗后30d内洛赛克显著减少SUB再出血率10再出血率(%)洛赛克洛赛克80mg+8mg/h安慰剂Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic
18、 treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6P6q46h，1g/次次粘膜保护剂-硫糖铝硫糖铝抗酸剂-5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液第57页/共78页肾上腺素肾上腺素12mg+冰水冰水50ml/次，次，34次次/d，胃管注入，多用于出血量较大时，胃管注入，多用于出血量较大时凝血酶凝血酶5001000U胃管内注入，胃管内注入，46次次/d局部止血剂-凝血酶、肾上腺素凝血酶、肾上腺素第58页/共78页4343岁，女性，因车祸伤入院v低血容量性休克低血容量性休克 诊断v腹部外伤腹部外伤胃破裂胃破裂十二指肠破裂十二指肠破裂两
19、侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤vARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤v多处软组织搓裂伤多处软组织搓裂伤第59页/共78页术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止第60页/共78页其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d第61页/共78页第62页/共78页生长抑素生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌及胃泌素的释放分泌收缩内脏血管，收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血降低门
20、脉压力，减少出血减少组胺等应激性因素的作用减少组胺等应激性因素的作用刺激胃黏液释放，刺激胃黏液释放，保护胃粘膜保护胃粘膜第63页/共78页善宁0.1mg皮下注射，皮下注射，q8q6h思他宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴和宁250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴第64页/共78页生长抑素治疗生长抑素治疗SUB的临床效果的临床效果0246810输血量止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P4pH4，可预防可预防SU的发生的发生PPIPPI是防治是防治SUSU、SUBSUB的理想药物的理想药物对出血量较大者对出血量较大者可可联合应用联合应用联合应用联合应用生长抑生长抑素及局部应用肾上腺素素及局部应用肾上腺素胃内胃内pH6pH6，可治疗可治疗SUB第76页/共78页 谢谢谢谢第77页/共78页2005.3.28解建78感谢您的观看。第78页/共78页