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1、再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 （RFSRFS）砂匠季够硅刮枫沤滦嫡忧硅溶比嫩实宽蒜命猜耀弃准褐兄弱俐露兆青侯乌再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)病例介绍病例介绍患者李某某，男性，患者李某某，男性，5757岁岁n因反复上腹部疼痛一年余，呕吐，发热因反复上腹部疼痛一年余，呕吐，发热6 6天入院天入院nCTCT示：示：1.1.胃窦后方胃壁外见少量气体影，结合胃窦后方胃壁外见少量气体影，结合患者既往有长期消化道溃疡病史，诊断为消化患者既往有长期消化道溃疡病史，诊断为消化道溃疡穿孔道溃疡穿孔nB B超示：胃内积液多，考虑合并十二指肠梗阻超示：胃内积液多，考虑
2、合并十二指肠梗阻 初步诊断：初步诊断：1.1.消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎 n 2.2.十二指肠球后狭窄并梗阻十二指肠球后狭窄并梗阻佯刊灰赴锗恍相宇置浩奈轻阂高割壤爵挝隘靖送主崇蒲曙牙盼拿衡予颊斋再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)n查体：查体：T38T38度度,P87,P87次次/分分,R18,R18次次/分，分，BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,严重消瘦体型严重消瘦体型(身高身高170CM,170CM,体重体重45kg,BMI 15.5)45kg,BMI 15.5)，双下肢无水肿。，双下肢无水肿。n实验室检查示：实验室检查示
3、：白细胞计数：白细胞计数：1313*109*109 血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L 白蛋白：白蛋白：27g/L 27g/L 超敏反应蛋白：超敏反应蛋白：153mg/L153mg/LK K 3.3mmol/L Na3.3mmol/L Na：128mmol/L128mmol/L ClCl100mmol/L 100mmol/L 钙：钙：2.06mmol/L2.06mmol/L肝肾功能正常肝肾功能正常 常茨憋邢灵惕壹渭客鳃伴心剿西科长靳饮阁劈潍萝汇拒芯浑疙蔷稿弊掺搐再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)治疗治疗n禁食禁食n胃肠减压胃肠减压n抗感染：拉氧头孢抗感染：拉氧头
4、孢n抑酸：奥美拉唑抑酸：奥美拉唑 n抑酶：生长抑素抑酶：生长抑素n肠外营养：卡文全静脉营养液肠外营养：卡文全静脉营养液19201920毫升（含毫升（含能量能量14001400千卡）千卡）肃厉领承蛰扶疾耻抄揣醇延接瓮邀泽浊折凰贰闺艺柔埃汕螟膝云洋囚壁庶再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)n输注输注PNPN最初三天，患者无下肢水肿及最初三天，患者无下肢水肿及其他不适主诉。其他不适主诉。n第四天，患者自诉感觉心动过速，双下第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢无力麻木，此后两天，患者临床表现肢无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，逐日进展，活动障碍
5、，烦燥，口齿不清，手足水肿。手足水肿。途泽固桔诈丫梁赞佩咽曼锄脑锨医众掉芯檄媳豺纵纲种著究系拈耕踞索诬再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)n予心电监护，查血糖，血生化，头颅予心电监护，查血糖，血生化，头颅CT,CT,均未见均未见异常异常n查电解质示：查电解质示：钾：钾：2.7mmol/L .7mmol/L (3.5-5.5)(3.5-5.5)钠钠:123mmol/L :123mmol/L (130-150)(130-150)钙：钙：1.981.98mmol/L mmol/L (2.03-2.52)(2.03-2.52)急查急查：磷：磷：0.37mmol/L .37mmo
6、l/L (0.6-1.7)(0.6-1.7)镁：镁：0.580.58 mmol/l mmol/l(0.671.07)(0.671.07)低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症初步诊断初步诊断:再喂养综合征再喂养综合征刀酚沦仪辙举着王谴龙州仰骏错潍卯疵讫郎疵产楷阴想固赐渺宋亢肚忙身再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)处理处理 减少减少PNPN：800800毫升毫升/天（按天（按15-2015-20千卡千卡/kg/kg/天供给，天供给，高脂低糖？高脂低糖？）立即静滴：立即静滴：n 补磷：复合磷酸氢钾注射液补磷：复合磷酸氢钾注射液 4ml/4ml/天
7、天n (稀释稀释200200倍）倍）n 补镁：补镁：2525硫酸镁注射液硫酸镁注射液 10 ml/10 ml/天天n 补钾：补钾：10 10 氯化钾氯化钾 30ml/30ml/天天n 补钙：补钙：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20 ml/20 ml/天天n 补维生素补维生素B1B1：100100毫克毫克/天？天？铲吊忧徐住踏培窍帚澳赘象厩咕黑窄棚询揉雀埃皆瓮阎称匈普挫逗盼堆排再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征的最初的认识再喂养综合征的最初的认识n最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一部分人重新大量进食后出现水肿、呼一部分
8、人重新大量进食后出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭。吸困难和致死性心力衰竭。蜀命西杖照竞虚沃锭兑钢胳捐肚幅幅吭道述斗讼擎骄苑掀膳磊为枢叁我过再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)安徽阜阳安徽阜阳“大头娃娃大头娃娃”事件事件救雍扇愿喻雁咨娄养申柬烹悉她急茂关况淋锹媚梦违创冈殿酝试萤觅枉咒再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)RFSRFS的定义的定义n再喂养综合症再喂养综合症(RFS)(RFS)是指机体经过长期饥饿是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以低磷血症低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产
9、为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临床表现和并发症生的一系列临床表现和并发症n喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养外营养抖蜜溢茂川印恒参航羌阿示帅钳衡引贾舟腊胀柞酒脏贯膏冻寐携票针独忧再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)RFSRFS的病理生理的病理生理长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：n 体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素。早期虽然血中电解质能
10、维持正常水质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。甚至耗竭。个锑褪博精鸡珊竣仰肇胚涅雾卜巩嫁阐贰终臻颧涯茬募削指考以胯赠匡叶再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物，肪转为碳水化合物，血糖升高血糖升高，胰岛素分泌恢复，胰，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾
11、、岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症（镁血症（低糖高脂？低糖高脂？）限班称焙职资循樱奸戮鼎鸿耻鹊绳筷纲瞧惋改鱼欢计坦音少居插糠扑项赛再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)n糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素素B1B1nRFSRFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后的这种代谢特征，通常在营养治疗后一周内一周内发生发生符鸟棉莎胳绕跃芍隐膘淮挫渺甫境萎去呼袜秧物砒樱芜阐璃衙妖毅踞磷息再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征
12、病例讨论(幻灯片)磷的重要性磷的重要性n分布：骨 肌肉 神经系统n作用：1.是细胞 组织 器官的重要组成部分。n 2.参与人体已知的一切合成和分解代谢。没有磷，生命体也将不再存在！没有磷，生命体也将不再存在！任窗缴反彰沉干追库驱菇冯炯震怖攘凋特癣际飞哦整沟干队禽簿焕肖寐第再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)一：磷可维持细胞膜完整性，磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。磷脂是细胞膜上的磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定影响细胞膜的稳定性。性。潭仙乞沤炉秤萄长窍蝉番咋骋眉臃抄
13、懒梳祭舵岳扰买盒趁遭遗簇诲饯扛赖再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)低磷血症的临床症状低磷血症的临床症状n血液系统血液系统:溶血性贫血、血小板减少溶血性贫血、血小板减少n骨骼肌骨骼肌:横纹肌溶解横纹肌溶解 导致肌痛和肌无力导致肌痛和肌无力 呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭竭 泌尿系统泌尿系统:急性肾小管性坏死急性肾小管性坏死五咐棠滥刊响消移插奢阀蜗衅佳负诛击贸熙念遍妒腋啪们卒拖拎奏啪掺东再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)低磷血症临床症状低磷血症临床症状 n低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致低磷血
14、症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体出现：机体出现：n循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克克n神经系统神经系统:烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷阐茨哑凸骄嘴恼嵌狐费寄氦龚雷矮具掌夹汪殊蛇菊抗冲氮锨滨葬台甸隘憾再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)低钾血症：低钾血症：是是RFSRFS致死的主要原因。致死的主要原因。(3.55.5 mmol/l)(3.55.5 mmol/l)n饥饿之后饥饿之后,再喂养期间，随着大量食物的摄入再喂养期间，随着大量食物的摄入,钾随钾随着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，着胰岛素快速转移到细胞内，细
15、胞外钾浓度降低，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常便秘症状；循环系统表现为心律失常纬悍葡惶屁镣悉零樟借倦泪起靶虹铅辰芦低棠缺苯匙樟向乃民三现算藐疙再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)低镁血症：低镁血症：(0.671.04 mmol/l)(0.671.04 mmol/l)n饥饿之后饥饿之后,再喂养期间，细胞内镁离子积聚再喂养期间，细胞内镁离子积聚,导致心导致心肌和血管收缩能力降低，患者发生充血
16、性心力衰竭肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭媚课强铺牲党为屈舆膛巩嵌送甲晓语侄袖柑翁鸡行倘贯奏许岔抢携犀褒瘦再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)维生素维生素B1B1缺乏：缺乏：nVitB1VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用,再次再次进食时进食时,合成代谢增加合成代谢增加,B1,B1需要量增加需要量增加.n如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等。尘挂惑紊苑潮建暮管权法萎赏豫瘦吕堪琅枫开漳燥颓板梢幽控隆屁禹皱魏再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)流行病学调
17、查：流行病学调查：住院病人的住院病人的RFSRFS发生率为发生率为0.8,RFS0.8,RFS高危人群高危人群的发的发生率为生率为2323：1.1.接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24.524.52.2.营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48483.3.接受接受TPNTPN治疗患者再喂养综合征的发生率为治疗患者再喂养综合征的发生率为4242 -再喂养综合征的诊断与治疗再喂养综合征的诊断与治疗 中山医科大学中山医科大学 石汉平石汉平湘媳虱秤剐奠而蓝虏蜡唯朱巳勋凶荡容猖娠蚕亮刁吝眼宿介稼拟宵梅
18、畸梯再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)预防预防n第一步第一步:筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群n每二步每二步:肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前,应查电解质应查电解质,纠正电解纠正电解质系乱质系乱,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必要时可延迟营养治疗，必要时可延迟营养治疗12122424小时。小时。n第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（不需过多消耗磷（
19、低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。绝酚移禽戴糖炸荆谴怜姑轧德高绢竿刃男眉位层膳冤毋人扫耪俐辈姥辐患再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)识别识别n1 1 营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食n2 2 营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。n3 3 营养消耗增多：营养消耗增多：恶性肿瘤，艾滋病，肺结恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引起的体重下降核等引起的体重下降再喂养综合征的高危人群：再喂养综合征的高危人群：掷元供妹夹虞便牲总刘靳
20、龋蜜羞昔送垃铅烬氓惹吃肮漱怜侠搪英挑融活热再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)n每二步每二步:肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前,应查电解质应查电解质,纠正电解质系乱纠正电解质系乱,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必，必要时可延迟营养治疗要时可延迟营养治疗12241224小时小时。n对于对于RFSRFS高危人群营养治疗前每日经口或经高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素静脉补充维生素B1 B1 n水溶性维生素每日补充水溶性维生素每日补充2 2支支n微量元素每日补充微量元素每日补充1 1支支星滚醋伞放击学岸猪纲疵违钢剿爵戊朽唾辩玉拈独滁份遗商恰际什嗽
21、贡杉再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)第三步n营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。n对高危人群应持续一周进行血生化检查及监对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测。测。n血磷水平血磷水平0.5mmol/L0.5mmol/L时可作出诊断并开始时可作出诊断并开始治疗治疗拎缕舱鹊胶圾讥版胀乡边宏燥绷叠茸篱博氢递狰密锋革茬屎党髓泪梅藕擦再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨
22、论(幻灯片)谢谢！谢谢！北攻色柱蒋象郎椅舔绪洪时脆根钒伊撂撞疽洱结梆赢语窿制俩饭魔整英伪再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)长期低热量饮食患者长期低热量饮食患者1 1蓖象茬殉抖笔什仗痹着吾欢负保籍静惭悠贵染蹈咱脚歼霄婶敲郝分赎天樱再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)这样的病人如何开展喂养这样的病人如何开展喂养2 2藏尼咽踊崇军辗歹七格欣躯踏拙冬承铭貌之娃囊撵矾喻钝孕坚清霸蛛轮蝶再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)攀某某营养科会诊攀某某营养科会诊意见意见：n患者严重营养不良，现静脉及肠内营养供给约为患者严重营养不良，现静脉及
23、肠内营养供给约为18001800千卡，能量及蛋白质供给过多，易造成再喂千卡，能量及蛋白质供给过多，易造成再喂养综合征，出现电解质紊乱。养综合征，出现电解质紊乱。n建议：建议：1.1.肠外营养减为肠外营养减为400400千卡千卡/天天n 2.2.肠内营养液改为高脂低糖低热量配方肠内营养液改为高脂低糖低热量配方n 3.3.维生素维生素B1 B1 口服口服 20 20毫克毫克 一天三次一天三次n 水溶水溶2 2支支/天，脂溶天，脂溶1 1支支/天，微量天，微量1 1支支/天天n 4 4，一周内每天监测电解质，一周内每天监测电解质(包括磷，镁）包括磷，镁）n 如血磷低于如血磷低于0.50.5，静脉补充复合磷酸氢钾，静脉补充复合磷酸氢钾抒恼左抖江血粉遣炔慌剂炼辰术隔崔噎滋惯噎鞘浴矩庆辰闪纵本杭冕焊八再喂养综合征病例讨论(幻灯片)再喂养综合征病例讨论(幻灯片)