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1、再喂养综合征再喂养综合征病例讨论幻灯病例讨论幻灯片片现在学习的是第1页，共25页n 查体：查体：T38T38度度,P87,P87次次/ /分分,R18,R18次次/ /分，分， BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,严重消瘦体型严重消瘦体型( (身高身高170CM,170CM,体重体重45kg,BMI 15.5)45kg,BMI 15.5)，双下肢无水肿。，双下肢无水肿。n 实验室检查示：实验室检查示：白细胞计数：白细胞计数：1313* *109109 血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L 白蛋白：白蛋白：27g/L 27g/L 超敏反应蛋白：超敏反应蛋白：153mg/L15
2、3mg/LK K 3.3mmol/L Na3.3mmol/L Na： 128mmol/L128mmol/L ClCl 100mmol/L 100mmol/L 钙：钙：2.06mmol/L2.06mmol/L肝肾功能正常肝肾功能正常 现在学习的是第2页，共25页治疗治疗n 禁食禁食n胃肠减压胃肠减压n 抗感染：拉氧头孢抗感染：拉氧头孢n抑酸：奥美拉唑抑酸：奥美拉唑 n抑酶：生长抑素抑酶：生长抑素n肠外营养：卡文全静脉营养液肠外营养：卡文全静脉营养液19201920毫升（含能量毫升（含能量14001400千卡）千卡）现在学习的是第3页，共25页n输注输注PNPN最初三天，患者无下肢水肿及其他最初三
3、天，患者无下肢水肿及其他不适主诉。不适主诉。n第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，手足进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，手足水肿。水肿。 现在学习的是第4页，共25页n 予心电监护，查血糖，血生化，头颅予心电监护，查血糖，血生化，头颅CT,CT,均未见异常均未见异常n 查电解质示：查电解质示：钾：钾：2.7mmol/L.7mmol/L (3.5-5.5)(3.5-5.5) 钠钠:123mmol/L :123mmol/L (130-150) (130-150)
4、 钙：钙：1.981.98mmol/Lmmol/L (2.03-2.52)(2.03-2.52) 急查急查：磷：磷： 0.37mmol/L.37mmol/L (0.6-1.7)(0.6-1.7) 镁：镁：0.580.58 mmol/l mmol/l (0.671.07)(0.671.07) 低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症初步诊断初步诊断: : 再喂养综合征再喂养综合征现在学习的是第5页，共25页处理处理 减少减少PNPN：800800毫升毫升/ /天（按天（按15-2015-20千卡千卡/kg/kg/天供给，天供给，高脂低高脂低糖？糖？） 立即静滴：立即静滴：
5、n 补磷：复合磷酸氢钾注射液补磷：复合磷酸氢钾注射液 4ml/4ml/天天n ( (稀释稀释200200倍）倍）n 补镁：补镁：2525硫酸镁注射液硫酸镁注射液 1010 ml/ml/天天n 补钾：补钾： 10 10 氯化钾氯化钾 30ml/30ml/天天n 补钙：补钙：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2020 ml/ml/天天n 补维生素补维生素B1B1：100100毫克毫克/ /天？天？ 现在学习的是第6页，共25页再喂养综合征的最初的认识再喂养综合征的最初的认识n最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一部分人重新大量进食后出现水肿、呼吸困难部分人重新大量
6、进食后出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭。和致死性心力衰竭。现在学习的是第7页，共25页安徽阜阳安徽阜阳“大头娃娃大头娃娃”事件事件现在学习的是第8页，共25页RFSRFS的定义的定义n 再喂养综合症再喂养综合症(RFS)(RFS)是指机体经过长期饥饿或营养是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以不良，重新摄入营养物质后导致的以低磷血症低磷血症为为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临床表现和并发症床表现和并发症n喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养营养现在学习的是第9页，共25页RFS
7、RFS的病理生理的病理生理长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：n 体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。现在学习的是第10页，共25页 当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源性葡萄糖的供给
8、使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物，水化合物，血糖升高血糖升高，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症（低磷血症、低钾血症、低镁血症（低糖高脂？低糖高脂？）现在学习的是第11页，共25页n糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素B1B1nRFSRFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后的这种代谢特征，通常在营养治疗后一周内一周内发
9、生发生现在学习的是第12页，共25页磷的重要性磷的重要性n 分布：骨 肌肉 神经系统n 作用：1.是细胞 组织 器官的重要组成部分。n 2.参与人体已知的一切合成和分解代谢。没有磷，生命体也将不再存在！没有磷，生命体也将不再存在！现在学习的是第13页，共25页一：磷可维持细胞膜完整性，磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。磷脂是细胞膜上的磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳，影响细胞膜的稳定性。定性。现在学习的是第14页，共25页低磷血症的临床症状低磷血症的临床症状n血液系统血液系统: :溶血性贫血、血
10、小板减少溶血性贫血、血小板减少n 骨骼肌骨骼肌: :横纹肌溶解横纹肌溶解 导致肌痛和肌无力导致肌痛和肌无力 呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭 泌尿系统泌尿系统: : 急性肾小管性坏死急性肾小管性坏死现在学习的是第15页，共25页 低磷血症临床症状低磷血症临床症状 n 低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体出现：出现：n 循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克n 神经系统神经系统: :烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷现在学习的是第16页，共25页低钾血症：低钾血
11、症：是是RFSRFS致死的主要原因。致死的主要原因。(3.55.5 mmol/l)(3.55.5 mmol/l) n 饥饿之后饥饿之后, ,再喂养期间，随着大量食物的摄入再喂养期间，随着大量食物的摄入, ,钾随着胰钾随着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，抑制神经纤维岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常心律失常现在学习的是第17页，共25页低镁血症：低镁血症：
12、 (0.671.04 mmol/l) (0.671.04 mmol/l) n 饥饿之后饥饿之后, ,再喂养期间，细胞内镁离子积聚再喂养期间，细胞内镁离子积聚, ,导致心肌和血导致心肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭现在学习的是第18页，共25页维生素维生素B1B1缺乏：缺乏：n VitB1VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用, ,再次进食再次进食时时, ,合成代谢增加合成代谢增加, B1, B1需要量增加需要量增加. .n 如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等。
13、现在学习的是第19页，共25页 流行病学调查：流行病学调查： 住院病人的住院病人的RFSRFS发生率为发生率为0.80.8,RFS,RFS高危人群高危人群的发生率的发生率为为2323：1.1.接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24.524.52.2.营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48483.3.接受接受TPNTPN治疗患者再喂养综合征的发生率为治疗患者再喂养综合征的发生率为4242 - - 再喂养综合征的诊断与治疗再喂养综合征的诊断与治疗 中山医科大学中山医科大学 石汉平石汉平现在学习的
14、是第20页，共25页预防预防n 第一步第一步: : 筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群n 每二步每二步: :肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前, ,应查电解质应查电解质, ,纠正电纠正电解质系乱解质系乱, ,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必要时可延迟营养必要时可延迟营养治疗治疗12241224小时。小时。n 第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（不需过多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高
15、脂饮食）。）。现在学习的是第21页，共25页识别识别n 1 1 营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食n 2 2 营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。n3 3 营养消耗增多：营养消耗增多： 恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引起的体重下降起的体重下降再喂养综合征的高危人群：再喂养综合征的高危人群：现在学习的是第22页，共25页n 每二步每二步: :肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前, ,应查电解质应查电解质, ,纠正
16、纠正电解质系乱电解质系乱, ,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必要时可延迟必要时可延迟营养治疗营养治疗12241224小时小时。n对于对于RFSRFS高危人群营养治疗前每日经口或经静脉高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素补充维生素B1 B1 n水溶性维生素每日补充水溶性维生素每日补充2 2支支n微量元素每日补充微量元素每日补充1 1支支现在学习的是第23页，共25页第三步n 营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（不需过多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。n对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测。n 血磷水平血磷水平0.5mmol/L0.5mmol/L时可作出诊断并开始时可作出诊断并开始治疗治疗现在学习的是第24页，共25页谢谢！谢谢！现在学习的是第25页，共25页