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1、抗菌药物处方点评你现在浏览的是第一页，共109页卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定20022002年年1 1月颁布月颁布 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年年8 8月发布月发布 处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）20042004年年8 8月颁布月颁布 处方管理办法处方管理办法20072007年年2 2月颁布月颁布 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药
2、品临床应用指导原则20072007年年1 1月月 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则20072007年年1 1月月 医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2010年2月 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定20102010年年3 3月颁布月颁布 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿征求意见稿)20112011年年4 4月月 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20122012年年4 4月月你现在浏览的是第二页，共109页l如何开展院内处方点评？如何开展院内处方点评？l门诊处方点评的依据？门诊处方点评的依据？l点评的方法？点
3、评的方法？你现在浏览的是第三页，共109页建立建立-不合理处方点评指南不合理处方点评指南 l一、概述一、概述l根据处方管理办法，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。你现在浏览
4、的是第四页，共109页二、不合理处方二、不合理处方l处方点评结果分为合理处方和不合理处方。l不合理处方包括：l不规范处方、l用药不适宜处方l及超常处方。你现在浏览的是第五页，共109页三、制定指南的法规依据三、制定指南的法规依据l处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准l医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）l医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）l中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）你现在浏览的是第六页，共109页四、判断为不规范处方情况四、判断为不规范处方情况l【点评标准】【点评标准】l1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者
5、字迹难以辨认的；l2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；l3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；l4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；你现在浏览的是第七页，共109页l5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；l6、未使用药品规范名称开具处方的；l7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；l8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；l9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；l10、开具处方未写临床诊断或临床诊
6、断书写不全的；你现在浏览的是第八页，共109页l11、单张门急诊处方超过五种药品的；l12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；l13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；l14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；l15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。你现在浏览的是第九页，共109页【点评细则】【点评细则】101.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的
7、；处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；【点评要点】【点评要点】前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线斜线以示处方完毕。后记：医师签名签名或者加盖专用签章签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药审核、调配，核对、发药药
8、师签名师签名或者加盖专用签章签章。书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。你现在浏览的是第十页，共109页【点评细则】【点评细则】112.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的【点评要点】【点评要点】医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。你现在浏览的是第十一页，共109页【点评细则】【点评细则】123.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药
9、师及核对发药药师签名，或者单人值班调发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；剂未执行双签名规定）；【点评要点】【点评要点】具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；你现在浏览的是第十二页，共109页【点评细则】【点评细则】13【点评要点】处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物
10、相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。你现在浏览的是第十三页，共109页【点评细则】144.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点】【点评要点】新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天;大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月;大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。*根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。你现在浏览的是第十四页，共109页【点评细则
11、】15l5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；【点评要点】【点评要点】l西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；中药饮片应单独开具处方。你现在浏览的是第十五页，共109页【点评细则】16l6.未使用药品规范名称开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；*参照现行法定药品标准或文件执行
12、，处方常用药品通用名目录（2007.3）收载1012种药品。你现在浏览的是第十六页，共109页【点评细则】17l7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；【点评要点】药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；你现在浏览的是第十七页，共109页【点评细则】18l7.药品的剂量、规格、数量、单位等
13、书写不规范或不清药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；楚的；【点评要点】溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5 mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）；包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。你现在浏览的是第十八页，共109页【点评细则】198.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句的；等含糊不清字句的；【点评要点】药品用法可用规范的
14、中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。你现在浏览的是第十九页，共109页【点评细则】209.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；注明原因和再次签名的；【点评要点】处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗
15、法等。你现在浏览的是第二十页，共109页【点评细则】2110.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；【点评要点】除特殊情况外，应当注明临床诊断；临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医院应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。你现在浏览的是第二十一页，共109页【点评细则】2211.单张门、急诊处方超过五种药品的；单张门、急诊处方超过五种药品的；【点评要点】开具西药、中成药处
16、方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；输液溶媒+药品一组可按1种药计数，中药饮片不受此限制；一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。你现在浏览的是第二十二页，共109页【点评细则】23l12.无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超日用量，急诊处方超过过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；长处方用量未注明理由的；【点评要点】慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查
17、，如糖尿病、高血压等；特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。你现在浏览的是第二十三页，共109页【点评细则】24l13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、
18、第一类精神药品处方；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书；病历中应当留存下列材料复印件：你现在浏览的是第二十四页，共109页【点评细则】25l13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】二级以上医院开具的诊断证明二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌
19、症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；你现在浏览的是第二十五页，共109页【点评细则】26l13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管
20、理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。你现在浏览的是第二十六页，共10
21、9页【点评细则】27l14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；方的；【点评要点】按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。*参见：抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）你现在浏览的是第二十七页，共109页【点评细则】28l15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列，的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评要点】中药处方包括中药饮片处方、中成药处方
22、，饮片与中成药应当分别单独开具处方；中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；你现在浏览的是第二十八页，共109页【点评细则】29l15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评要点】体现辨证论治和配伍原则；中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次
23、签名；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。你现在浏览的是第二十九页，共109页五、判断为不适宜处方情况五、判断为不适宜处方情况l【点评标准】【点评标准】l1.适应证不适宜的；l2遴选的药品不适宜的；l3药品剂型或给药途径不适宜的；l4无正当理由不首选国家基本药物的；l5用法、用量不适宜的；l6联合用药不适宜的；l7重复给药的；l8有配伍禁忌或者不良相互作用的；l9其它用药不适宜情
24、况的。你现在浏览的是第三十页，共109页【点评细则】31l1.适应证不适宜的；适应证不适宜的；【点评要点】适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；处方开具药品的【适应症】【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。你现在浏览的是第三十一页，共109页l举例举例：l 人血白蛋白应用举例人血白蛋白应用举例：某患者因肾病综合征收入院，入院后查体：下肢凹陷性水肿；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(+)。主管医生医嘱给予人血白蛋白10g Qd 静脉滴注。l
25、分析：分析：l 虽然人血白蛋白的适应证中有“肝硬化或肾病引起的水肿或腹水”，且肾病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压，促进高渗性利尿而消肿，但由于输注的白蛋白会在12-24h内由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重肾损害，故应严格掌握白蛋白使用的适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量最小抑菌浓度（MIC）或最小杀菌浓度l（MBC）的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间。如氨基糖l苷类及喹诺酮类适合每日1次给药方案，而青霉素应每日2-4次多次给l药。你现在浏览的是第四十八页，共109页广州市红十字会医院病历l病案号：病案号：0608560 女 24l诊断：诊断：右下肺炎
26、低钾血症 l药物应用情况：药物应用情况：l哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q12h 6.116.11 克林霉素 1.2 q8h 6.12-6.13 克林霉素 1.2 q12h 6.13-6.20l出院带药：出院带药：可乐必妥0.5 +克林霉素片150mgl l分析：分析：l l病原学送检积极，病原学送检积极，l l上级医师查房及时，并且在查房中发现了克林霉素剂量过大，即改为每日上级医师查房及时，并且在查房中发现了克林霉素剂量过大，即改为每日2 2次应次应用。用。l l抗生素的更换和出院带药没有依照序贯疗法的方式，如抗生素的更换和出院带药没有依照序贯疗法的方式，如l l哌拉西林用药哌拉西林用药1 1
27、天就更换为克林霉素，没有分析天就更换为克林霉素，没有分析l l出院带药带了出院带药带了2 2种种你现在浏览的是第四十九页，共109页广州市红十字会医院病历l病案号：病案号：608347 Y74l诊断：双下肺炎/右中叶肺炎 高胆固醇血症l药物应用情况：左氧氟沙星0.4 qd 6.5-6.14l 头孢曲松 3g qd 6.5-6.14l 头孢哌酮/舒巴坦3g q8h 6.14-19l 阿米卡星 0.4 qd 6.14-19l出院带药：法罗培南 0.2+西力欣250mg*5天（）l需要进行改进需要进行改进l l病原学送检积极，上级医师查房及时病原学送检积极，上级医师查房及时l首次病程能对感染和抗生素
28、选择描述。l 更换抗生素的理由不充分：*主治医师查房，患者无发热、咳嗽、，精神、饮食、睡眠可，查体：生命体征平稳，双肺可闻及少量湿罗音，今日停用“头孢曲松”及“左克”，改用阿米卡星+头孢哌酮/舒巴坦，抗感染治疗，-l l出院带药出院带药2 2种种 内酰胺类抗生素，不合理。内酰胺类抗生素，不合理。你现在浏览的是第五十页，共109页【点评细则】51l6联合用药不适宜的；联合用药不适宜的；【点评要点】产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药如散瞳药与治青光眼药；联用后加重药物不良反应的；联用后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合用药的情况。*一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应
29、用两种或两种以上药物你现在浏览的是第五十一页，共109页l举例：举例：l头孢曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用。l阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗菌谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。l 你现在浏览的是第五十二页，共109页【点评细则】53l7重复给药的；重复给药的；【点评要点】重复用药的常见情况有：同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；同类药物，相同作用机制的药物合用。你现在浏览的是第五十三页
30、，共109页l举例：举例：l患者：男 6岁 l诊断：上感l处方：l氯雷他定片 10mg2 sig 5mg qnl鼻渊舒口服液 10ml10支 sig 5ml tidl鼻渊通窍颗粒 15g10 sig 7.5g tidl克林霉素棕榈酸酯分散片75mg12 sig 75mg tidl。你现在浏览的是第五十四页，共109页l分析分析：l1、适应症不适宜，从前3种药看，患者为过敏性鼻炎、鼻窦炎。l2、重复用药：l鼻渊舒主要成分：仓耳子、辛夷、薄荷、白芷、黄芩、栀子、柴胡、细辛、川芎、黄芪、川木通、桔梗、茯苓；l鼻渊通窍颗粒成分：仓耳子、辛夷、薄荷、白芷、黄芩、麻黄、连翘、野菊花、天花粉、地黄、丹参、茯
31、苓、甘草。3、无指证使用抗菌药物：抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。上感多为病毒感染你现在浏览的是第五十五页，共109页【点评细则】56l8有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。你现在浏览的是第五十六页，共109页【点评细则】57l8有配伍禁忌或者不良相
32、互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】常见情况有：药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。你现在浏览的是第五十七页，共109页l举例：举例：l诊断：胃炎l年龄：61岁 女l 5%GS250ml 三磷酸腺苷注射液40mgl辅酶A 100iu l肌苷注射液 0.4l维生素B6注射液 100mgl氯化钾注射液 5ml ivgtt qd2 你现在浏览的是第五十八页，共109页l
33、处方分析处方分析：l5%GS PH:3.2-5.5;三磷酸腺苷注射液 PH:4.5-7.0;辅酶A PH:5.5;肌苷注射液 PH:8.5-9.5;维生素B6注射液 PH:2.5-4.0;氯化钾注射液 PH:5.0-7.0 l维生素B6 注射液pH 2.5-4.0，肌苷注射液的pH 8.5-9.5，两者混合静脉滴注可引起效价降低l在“400种中、西药注射液临床配伍应用检查表”中肌苷注射液与维生素B6注射液为忌配忌配伍伍。你现在浏览的是第五十九页，共109页六、判断为超常处方情况六、判断为超常处方情况l【点评标准】【点评标准】l无适应证用药；l无正当理由开具高价药的；l无正当理由超说明书用药的；
34、l无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。你现在浏览的是第六十页，共109页【点评细则】61l1.无适应证用药；无适应证用药；【点评要点】l无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；患者疾病无用药需求。你现在浏览的是第六十一页，共109页【点评细则】62l2.无正当理由开具高价药的无正当理由开具高价药的【点评要点】“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；处方用药应优先使用国家基本药物；“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；其
35、它处方药品品种多、数量大情况；人情方和严重用药不当。你现在浏览的是第六十二页，共109页【点评细则】63l3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；【点评要点】超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序你现在浏览的是第六十三页，共109页【点评细则】64l4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药种以上药理作用相同药物的。物的。【
36、点评要点】“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。你现在浏览的是第六十四页，共109页处方点评结果处方点评结果第十五条第十五条 合理处方和不合理处方。合理处方和不合理处方。第十六条第十六条 不合理处方包括不合理处方包括:不规范处方不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方 你现在浏览的是第六十五页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方1l年龄：26 男l诊断：荨麻疹l5%GS 100mll维
37、生素C注射液 1.0l葡萄糖酸钙注射液 10mll地塞米松磷酸钠注射液 10mg/ivgtt 你现在浏览的是第六十六页，共109页l联合用药不合理联合用药不合理：l地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根，与钙离子合用会产生磷酸钙沉淀。你现在浏览的是第六十七页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方2l年龄：27l诊断：扁桃体炎l5%GS 250mll注射用头孢西丁钠 2.0givgttl头孢克肟分散片 0.112 Sig 0.2 bidl左氧氟沙星片 0.124 Sig 0.2 bid 你现在浏览的是第六十八页，共109页l1、三联使用抗菌药物不合理：扁桃体炎的主要致病菌为溶血性链球
38、菌、其次是葡萄球菌、肺炎链球菌和腺病毒，首选药物青霉素或头孢类，不需要三联用药。l2、重复用药；头孢西丁和头孢克肟重复，除非注明头孢克肟用于点滴后。你现在浏览的是第六十九页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方3l年龄：29岁 女l诊断：慢性鼻炎l布地奈德喷雾剂 64ug*120喷 Sig 喷鼻 bidl盐酸羟甲唑啉喷雾剂 0.05%*10ml Sig 喷鼻 bidl辛芩片 0.8g*24*3合 Sig 2.4gtidl阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 228.5mg*12*2合l Sig 2包 tid 你现在浏览的是第七十页，共109页1、无指征使用抗菌药物：患者无高热等细菌感
39、染指征，不需要使用抗菌药物；l2、抗菌药物剂型选择“干混悬剂”不当 你现在浏览的是第七十一页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方4l年龄：27 岁 女l诊断：红眼病l红霉素眼膏 5g Sig 涂眼 qdl羟甲唑啉鼻喷剂 10mg Sig 喷鼻 qdl金乔麦片 0.3360 Sig 1s tidl小儿维生素咀嚼片 30片 Sig 1s qd 你现在浏览的是第七十二页，共109页l1、用法不合理：红霉素眼膏，1日2-3次，最后1次睡前用；羟甲唑啉鼻喷剂，早晨、睡前各一次；金乔麦片，1日3次，每次4-5片。l2、诊断与治疗不符：金荞麦适应症，清热解毒，排脓祛瘀，祛痰止咳平喘。l
40、3、药品选择与患者年龄不符:成人使用小儿维生素咀嚼片不合理。l4、超过7天用量。你现在浏览的是第七十三页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方5l雷贝拉唑肠溶片40mg7 sig 20mgqd 你现在浏览的是第七十四页，共109页l药品使用方法不适宜药品使用方法不适宜：说明书要求：本品不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服。l分析分析：雷贝拉唑肠溶片偏碱性，因剂型的特殊性，肠溶片在酸性环境中不溶解，到达肠道（碱性环境中）后溶解吸收，一旦破坏其结构在酸性环境中极易分解，影响效果。你现在浏览的是第七十五页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方6l诊断：急性上感l性别
41、：女（20岁）l5%GS 250mll头孢西丁钠注射液2.0givgtt 免试l5%GS 250mll利巴韦林注射液 0.3l维生素C注射液1.0ivgtt 你现在浏览的是第七十六页，共109页l1、头孢西丁书写不正确、头孢西丁书写不正确：头孢西丁为冻干粉，应改为注射用头孢西l丁钠；l2、溶媒用量不合理：、溶媒用量不合理：注射用头孢西丁钠溶媒250ml剂量偏大，使药l物浓度变小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而l影响疗效。l3、头孢西丁给药时间不合理：、头孢西丁给药时间不合理：头孢西丁的半衰期为0.7-1小时，应lq8h使用。l4、利巴韦林用法用量与说明书不符（说明书规定要将利
42、巴韦林稀释l到1mg/ml,且一天二次给药）。l建议：注射用头孢西丁钠2g溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或5%或l10%葡萄糖注射液中；每8小时给药1次或采用第1次静滴后改口服l（序贯疗法）你现在浏览的是第七十七页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方7l年龄：27岁 女l诊断：贫血l琥珀酸亚铁片0.1242 sig 0.2 bidl蛋白琥珀酸铁口服液 10ml102 sig 15ml bidl点评：点评：l重复用药重复用药：琥珀酸亚铁片与蛋白琥珀酸铁口服液都用于治疗缺铁性贫血，用量过大，易发生胃肠功能紊乱（如腹泻、结肠痉挛、恶心、呕吐、上服部疼痛等不良反应，而不增加治疗
43、作用)。你现在浏览的是第七十八页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l患者年龄：20岁 女l诊断：咽喉炎l生理盐水注射液250mll头孢曲松针 2.0/ivgtt qdl生理盐水注射液 10mll地塞米松注射液5mg/雾化 qd 你现在浏览的是第七十九页，共109页l给药途径不适宜：给药途径不适宜：l1、地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素,进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。l2、地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。l3、雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入而发
44、挥局部抗炎作用。l4、地塞米松生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强。你现在浏览的是第八十页，共109页l建议：不推荐使用地塞米松雾化吸入。l备注：成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识你现在浏览的是第八十一页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l患者年龄：33岁 男l诊断：早泄l舌曲林片 50mg5 sig 50mg qdl蚕茸柱天胶囊 0.4162合 sig 0.8 bid 口服l金水宝胶囊 0.3363 sig 0.99 tid pol头孢克肟胶囊 50mg64 sig 100mg bid po 你现在浏览的是第八十二页，共109页l点评：点
45、评：l适应证不适宜适应证不适宜：抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 你现在浏览的是第八十三页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l年龄：24岁 女l诊断：头晕乏力、胃炎l5%葡萄糖注射液 250mll三磷酸腺苷二钠注射液 40mgl辅酶-A 100iul维生素C注射液 2.0l维生素B6注射液100mgl10%氯化钾注射液 5mlivgttl5%葡萄糖注射液 250mll肌苷注射液 0.4givgtt 你现在浏览的是第八十四页，共109页l点评：点评：l1 1、配伍禁忌、配伍禁忌:三磷酸腺苷二钠注射液在pH 8-11的溶液中稳定，维生素C为酸性溶
46、液，两者配伍会因酸碱反应产生沉淀。l2 2、书写不规范：、书写不规范：辅酶-A为粉针剂，应改为“注射用辅酶A 你现在浏览的是第八十五页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l患者年龄：31岁 男l诊断：肾结石l0.9%氯化钠注射液 100mll头孢曲松针 2.0ivgtt qdl左氧氟沙星注射液 100mlivgtt bid 你现在浏览的是第八十六页，共109页点评l1、无指证使用抗菌药物、无指证使用抗菌药物：诊断为肾结石，方中选用头孢曲松、左氧氟沙星二联预防用药。根据抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。l2、即使是细菌感染或混合细菌感染，肾结石最
47、可能感染的病原菌-革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、左氧氟沙星其中之一对革兰氏阴性杆菌都有很好抗菌作用，可简化用药。你现在浏览的是第八十七页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l患者年龄：28岁 男l诊断：龟头性尿道炎l0.9%氯化钠注射液 250mll注射用头孢替安 2.0givgtt qdl左克 0.3100ml ivgtt bid 你现在浏览的是第八十八页，共109页l点评：l1、书写不规范：使用商品名l2、二联使用抗菌药物不适宜：左氧氟沙星注射液对G+、G-菌的作用比头孢替安作用强，头孢替安为二代头孢菌素，对G+菌不如一代头孢，对G-菌不如三代头孢，更不及三代氟喹诺酮类，因此二者无
48、联用意义。你现在浏览的是第八十九页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l年龄：15岁 女l诊断：流行性腮腺炎l处方：l 5%葡萄糖注射液500ml+利巴韦林注射液0.4g+浓氯化钠注射液10ml+氯化钾注射液5ml，1次/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,1次/日；5%葡萄糖注射液150ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均静脉滴注，用1天。你现在浏览的是第九十页，共109页l存在问题：适应证不适宜l分析：(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素无效，无针对病原的特效治疗
49、 (2)利巴韦林用药频次不足，建议按说明书要求2次/日给药或下午口服代替你现在浏览的是第九十一页，共109页不合理处方案例分析不合理处方案例分析l年龄：3岁 女l诊断：右侧面颊部割伤l处方：氯化钠注射液60ml;头孢地嗪钠0.5g,bid；奥硝唑氯化钠注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均静脉滴注，连用2天l存在问题：遴选的药品不适宜你现在浏览的是第九十二页，共109页l分析：(1)奥硝唑说明书记载：“儿童慎用”，建议3岁以下儿童不用 (2)头孢地嗪为第三代头孢菌素，对多种G+菌、G-菌和厌氧菌有效。本品对大多数细菌产生的-内酰胺酶稳定。但在儿童中使用本品尚无临床经验。外伤主要
50、的可能致病菌为金黄色葡萄球菌，使用头孢地嗪预防起点偏高，且本身已经覆盖厌氧菌，预防用药无需如此高强度联合。你现在浏览的是第九十三页，共109页年龄：年龄：男 16岁，外科 行左手中指屈肌松解术，术后处方l依替米星 0.2l0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天l克林霉素 1.8l5GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题不合理处方案例分析不合理处方案例分析你现在浏览的是第九十四页，共109页 点评点评：1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不