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1、抗菌药物处方的审查要点你现在浏览的是第一页，共76页内容提要内容提要一、审核过敏试验一、审核过敏试验 二、审核使用权限二、审核使用权限 三、审核注射剂溶媒三、审核注射剂溶媒 四、审核与临床诊断的一致性四、审核与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数七、审核给药次数(使用频率使用频率)八、审核相互作用和配伍禁忌八、审核相互作用和配伍禁忌 九、讨论九、讨论：不规范用药问题：不规范用药问题；对药师；对药师的要求的要求 你现在浏览的是第二页，共76页处处方方管管理理办办法法对对药药师师如如何何审审核核处处方方用用药药的的合合理
2、理性性提提出出了了详详细细的的指指导导意意见见，对对药药师师药药学学专专业业素素质质提提出出了了更更高高的的要要求求。医医院院应应该该重重新新制制定定了了处处方方审审核核制制度度，将将工工作作重重点点逐逐步步由由对对处处方方书书写写规规范范方方面面的的审审核核转转向向对对处处方方用用药药合合理理性性的的审审核核。现现就就如如何何审审核核门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方用用药药的的合合理性进行讨论，供参考。理性进行讨论，供参考。你现在浏览的是第三页，共76页一一 审核过敏试验审核过敏试验你现在浏览的是第四页，共76页一一 审核过敏试验审核过敏试验处方管理办法要求：注明皮试处方管理办法要求：注明皮
3、试结果。结果。皮试结果的注明：皮试应该写皮试结果的注明：皮试应该写(阴性阴性)不应该以（不应该以（）表示，皮试阴性后需）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写要连续使用可以写“续用续用”或或“免皮免皮试试”。依据：药品说明书、临床用依据：药品说明书、临床用药须知、诊疗常规等。药须知、诊疗常规等。你现在浏览的是第五页，共76页一一 审核过敏试验审核过敏试验对说明书及有关规定必须做皮试的对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射
4、用阿莫西林钠、注射用头孢噻注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试肟钠等，如未注明皮试(阴性阴性)或皮或皮试试(免免)或续用，绝对不允许发药。或续用，绝对不允许发药。你现在浏览的是第六页，共76页二二 审核使用权限审核使用权限你现在浏览的是第七页，共76页二二 审核使用权限审核使用权限抗菌药物使用指导原则要求：抗菌药物使用指导原则要求：分线分级管理。分线分级管理。审核处方医师是否根据临床诊断及审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：药物进行治疗：1.一般对轻度与局部感染应首选用非一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌
5、药物进行治疗；限制使用抗菌药物进行治疗；你现在浏览的是第八页，共76页二二 审核使用权限审核使用权限 2.对严重感染、免疫功能低下合并对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；职资格的医师同意并签名；你现在浏览的是第九页，共76页二二审核使用权限审核使用权限 3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格
6、临治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；格医师同意并签名；4.紧急情况下，处方医师可以越级使紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限用高于权限的抗菌药物，但仅限于于1天用量。天用量。你现在浏览的是第十页，共76页三三 审核注射剂分散媒审核注射剂分散媒你现在浏览的是第十一页，共76页三三 审核注射剂分散媒审核注射剂分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 青霉素类：除苯唑西
7、林等异恶唑类药物有青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性等在近中性(pH67)条件下较稳定，其酸条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。氯化钠注射液或注射用水作分散媒。你现在浏览的是第十二页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄
8、糖注射液中效价明显下降，在氯化糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过不宜超过0.10.5。你现在浏览的是第十三页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。糖注射液做溶媒。氨基糖苷类氨基糖苷类 如阿米卡星在近中性溶液如阿米卡星在近中性溶液中稳定，中稳定，iv时不宜选用酸性或碱
9、性溶时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。溶媒。你现在浏览的是第十四页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置抗菌药处置必须用葡萄糖注射液时，可以加入必须用葡萄糖注射液时，可以加入5 5碳酸氢钠注射液（碳酸氢钠注射液（0.50.51.0ml1.0ml）将）将PHPH值调节在值调节在6 6左右后配制，左右后配制，有利于抗菌药的稳定性和有效性。有利于抗菌药的稳定性和有效性。你现在浏览的是第十五页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒新编药物学（第新编药物学（第141
10、4版）推荐在版）推荐在500ml500ml葡萄糖注射液中加入葡萄糖注射液中加入5 5碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液0.5ml0.5ml比较合适。比较合适。儿童输液量较小，按每儿童输液量较小，按每100ml100ml溶媒中加入溶媒中加入0.1ml50.1ml5碳酸氢钠注射液的相应比例调碳酸氢钠注射液的相应比例调配即可。配即可。5 5碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须先混匀再加抗菌药。液中必须先混匀再加抗菌药。你现在浏览的是第十六页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒3.23.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品品氟喹诺酮类氟喹诺酮类
11、 如甲磺酸培氟沙星与如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用宜选用5 5葡萄糖注射液。葡萄糖注射液。你现在浏览的是第十七页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒3.23.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品两性霉素两性霉素B B粉针剂不可用电解质溶媒配置，粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或水或5%5%葡萄糖溶液，且葡萄糖溶液，且pHpH不得小于不得小于4.254.25，否则将导致沉淀
12、生成。否则将导致沉淀生成。注意注意imim青霉素和普鲁卡因青霉素等，按青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书的要求用灭菌注射用水。照药品说明书的要求用灭菌注射用水。你现在浏览的是第十八页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒3.33.3溶媒使用量或配制的药物浓度溶媒使用量或配制的药物浓度3.3.13.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为液量为100ml100ml200ml200ml为宜，输注时为宜，输注时间控制在间控制在0.50.51.01.0小时，溶液量过小时，溶液量过大（大（500ml500ml），溶液浓度过稀，减低），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时
13、间较长，则会增抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。加药物降解及致敏机会。你现在浏览的是第十九页，共76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类，静脉氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每呼吸。如阿米卡星静滴时，每0.5g至至少加液体少加液体200ml，林可霉素每，林可霉素每0.6g至至少用少用200ml，滴注时间要维持，滴注时间要维持1小时小时以上，用药才安全。以上，用药才安全。你现在浏览的是第二十页，共
14、76页三三 审核注射剂溶媒审核注射剂溶媒3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于浓度一般小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒，每氯霉素注射液为非水溶媒，每0.25g(1支支)至少用稀释液至少用稀释液100ml稀释，稀释，以防止氯霉素析出。以防止氯霉素析出。你现在浏览的是第二十一页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性你现在浏览的是第二十二页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据年龄禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合抗菌药物适应证及患者的病情来
15、选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及酮类抗菌药物，给新生儿及2月龄以下月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。理。你现在浏览的是第二十三页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性4.2针对临床不对症用药问题：针对临床不对症用药问题：不不对症用药现象临床上时有发生，例对症用药现
16、象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能如药品说明书标明的适应证或功能主治为治疗甲病，医师根据多年的主治为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证（即所谓的老药扩大了临床适应证（即所谓的老药新用）。新用）。你现在浏览的是第二十四页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性药品对症治疗才能治病救人，不对症使用药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一种药品其反而会延误病情。所以，任何一种药品其适应证适应证(有效性有效性)和安全性
17、在经过临床前动和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经物实验证实以后，还必须经SFDA批准进批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，注册审批依照国家药品注册的有关规定，注册审批后方能使用。后方能使用。你现在浏览的是第二十五页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性药品管理法第药品管理法第48条第条第3款第款第6项规项规定：所标明的适应证或者功能主治超定：所标
18、明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围或功能主治范围“超出超出”规定，而非规定，而非指变更；二是所标明的指变更；二是所标明的“标标”，表明，表明超出功能主治规定范围的内容有资料超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。方式。你现在浏览的是第二十六页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性药品管理法第药品管理法第48条第条第2款
19、第款第2项规项规定假药情形：以非药品冒充药品或者定假药情形：以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。后者即以他种药品冒充此种药品的。后者即强调了对症治疗的严肃性，也充分表强调了对症治疗的严肃性，也充分表现了药品有相当强的专业属性：对症现了药品有相当强的专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，使用药品，可治病救人；不对症使用，不仅不可治病救人，反而可能不仅不可治病救人，反而可能延误病延误病情情。你现在浏览的是第二十七页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性对对于于临临床床中中医医师师在在没没有有任任何何科科学学实实验验数数据据的的前前提提下下，仅仅凭凭自自己己
20、的的经经验验、知知识识和和感感觉觉判判断断，擅擅自自扩扩大大适适应应证证，虽虽然然不不按按照照药药品品管管理理法法第第48条条第第3款款第第6项项界界定定为为按按假假药药处处理理，但但却却是是对对患患者者极极不不负负责责的的表表现现，因因违违反反医医疗疗常常规规增增大大了了执执业业风风险险。试试想想，如如经经治治疗疗有有效效，医医患患关关系系相相安安无无事事；但但如如果果造造成成患患者者伤伤害害、无无效效或或患患者者及及其其家家属属不不满满意意等等，必必然然引引发发医医疗纠纷。疗纠纷。你现在浏览的是第二十八页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性2002年年4月月4日日颁
21、颁布布的的医医疗疗事事故故处处理理条条例例和和最最高高人人民民法法院院关关于于民民事事诉诉讼讼证证据据的的若若干干规规定定都都明明确确指指出出：由由医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在在医医疗疗过过错错承承担担举举证证责责任任。也也即即医医疗疗事事故故纠纠纷纷诉诉讼讼采采取取的的是是“举举证证责责任任倒置倒置”原则。原则。你现在浏览的是第二十九页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性按按照照举举证证责责任任倒倒置置原原则则，当当出出现现用用药药纠纠纷纷时时，医医院院必必须须证证明明损损害害结结果果与与其
22、其医医疗疗行行为为之之间间不不存存在在因因果果关关系系或或证证明明医医院院不不存存在在医医疗疗过过错错，才才可可能能免免除除责责任任。此此时时，医医院院无无法法提提供供有有力力的的证证据据证证明明这这种种用用药药有有科科学学依依据据，因因此此存存在在医医疗疗过过错错，必必须须承承担担由由此此所所带带来来的的不不利利法法律后果。律后果。你现在浏览的是第三十页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性用用药药与与临临床床诊诊断断不不一一致致的的处处置置加加强沟通强沟通如如果果是是处处方方医医师师不不同同意意药药师师关关于于处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符的的判
23、判定定时时，应应该该由由处处方方医医师师重重签签名名，以以示示负负责责，不不要要轻轻易易拒拒绝绝调调剂剂。这这样样不不违违背背了了“药药师师发发现现严严重重不不合合理理用用药药或或者者用用药药错错误误，应应当当拒拒绝绝调调剂剂”的规定。的规定。你现在浏览的是第三十一页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性首首先先，医医师师是是医医疗疗服服务务的的主主体体，药药师师审审核核处处方方是是医医疗疗服服务务的的延延续续。当当药药师师告告知知医医师师处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符问问题题后后，医医师师能能签签字字负负责责，说说明明医医师师是是经经过过慎慎重重考
24、考虑虑后后作作出出的的判判断断，不不存存在在药药师师审审方方不不力力的的问题。问题。你现在浏览的是第三十二页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性其其次次，处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符问问题题难难界界定定。因因在在很很多多情情况况下下，药药师师对对患患者者的的治治疗疗背背景景不不清清楚楚。如如“临临床床诊诊断断”肺肺结结核核，处处方方用用药药“护护肝肝片片”，从从处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”相相符符性性来来判判断断，“护护肝肝片片”肯肯定定不不能能治治肺肺结结核核。但但如如果果处处方方诊诊断断写写成成“药药物物性性肝肝损损害害”，又又会
25、会影影响响患患者者用用药药的的依依从从性性。这这种种处处方方就就不不能判定为用药不当。能判定为用药不当。你现在浏览的是第三十三页，共76页四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性另另外外，在在“诊诊疗疗常常规规”中中的的临临床床药药物物治治疗疗还还存存在在很很多多药药品品说说明明书书以以外外的的行行之之有有效效用用法法，如如肾肾绞绞痛痛发发作作时时使使用用黄黄体体酮酮加加安安定定镇镇痛痛；西西咪咪替替丁丁治疗瘙痒性皮肤病等等。治疗瘙痒性皮肤病等等。再再者者，如如果果药药师师和和医医师师在在日日常常工工作作中中时时常常为为处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符的的问问题题
26、争争执执不不休休，也也不不利利于于正正常常医医疗活动的进行。疗活动的进行。你现在浏览的是第三十四页，共76页五五 审核给药剂量审核给药剂量你现在浏览的是第三十五页，共76页五五 审核给药剂量审核给药剂量给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，如剂量范围给药，如你现在浏览的是第三十六页，共76页五五 审核给药剂量审核给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等心内膜炎等)和抗菌药物不易到达部和抗
27、菌药物不易到达部位的感染位的感染(如中枢神经系统感染等如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量时，应选用抗菌药物的较大剂量(治治疗剂量范围高限疗剂量范围高限)；你现在浏览的是第三十七页，共76页五五 审核给药剂量审核给药剂量治疗单纯性下尿路感染时，由于多治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物数抗菌药物尿药浓度尿药浓度远高于血药浓远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需天只需0.2g；而用于治疗肺部感；而用于治疗肺部感染时，染
28、时，1天需要天需要0.4g。你现在浏览的是第三十八页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径你现在浏览的是第三十九页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径注射途径选择失误，有时会给患者造成伤注射途径选择失误，有时会给患者造成伤害，甚至出现致命危险。害，甚至出现致命危险。6.1口服与静脉或肌肉注射给药口服与静脉或肌肉注射给药轻症感染可接受轻症感染可接受po给药者，应选用口服给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv或或im。重症感染、全身性感染患者初。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予始治疗应予iv，以确保药效；病情好转
29、，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为能口服时应及早转为po。你现在浏览的是第四十页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径医师偶尔会开出口服药物选用不妥处医师偶尔会开出口服药物选用不妥处方，如阿奇霉素方，如阿奇霉素(iv)+红霉素红霉素(po)，左氧氟沙星左氧氟沙星(iv)+环丙沙星环丙沙星(po)的给的给药方案，建议选用口服剂型相同的阿药方案，建议选用口服剂型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻执行奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻执行抗菌药物的序贯疗法和替代疗法，以抗菌药物的序贯疗法和替代疗法，以确保临床疗效。确保临床疗效。你现在浏览的是第四十一页，共76页六六 审核剂型与给药途
30、径审核剂型与给药途径不宜静脉推注的药物不宜静脉推注的药物：阿阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素静脉推注易导致肾损吸。万古霉素静脉推注易导致肾损伤。乳糖红霉素静推可导致室性心伤。乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需禁止静脉推注。禁止静脉推注。你现在浏览的是第四十二页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径不宜肌注不宜肌注：氯氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳糖霉素、四环素盐酸盐，红
31、霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素、磷酸盐、万古霉素、两性霉素、磷霉素、青霉素类阿莫西林钠霉素、青霉素类阿莫西林钠-克拉维克拉维酸钾、替卡西林钠酸钾、替卡西林钠-克拉维酸钾等，克拉维酸钾等，因对肌肉组织的强烈刺激，多采用因对肌肉组织的强烈刺激，多采用静脉滴注。静脉滴注。你现在浏览的是第四十三页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径6.2 局部与全身给药局部与全身给药治疗全身性感染或脏器感染时应尽量治疗全身性感染或脏器感染时应尽量避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，吸收困难，在局部应用抗菌药物后，吸收困难，在感染部位不能达到有效浓度，反
32、易引感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。起过敏反应或导致耐药菌产生。你现在浏览的是第四十四页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径6.2 局部与全身给药局部与全身给药局部应用抗菌药只限于少数情况，如局部应用抗菌药只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药；物可同时鞘内给药；你现在浏览的是第四十五页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径6.2 局部与全
33、身给药局部与全身给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用抗菌药，应避感染可采用局部应用或外用抗菌药，应避免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部用药。用药。你现在浏览的是第四十六页，共76页六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径6.2 局部与全身给药局部与全身给药局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的不易导致耐药性和不易致过
34、敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。菌药物不可局部滴耳。你现在浏览的是第四十七页，共76页七七 审核给药次数审核给药次数(使用频率使用频率)你现在浏览的是第四十八页，共76页七七 审核给药次数审核给药次数(使用频率使用频率)青霉素类、头孢菌素类、红霉素、青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌药克林霉素等消除半衰期短的抗菌药物，应物，应1天多次给药。如，天多次给药。如，你现在浏览的是第四十九页，
35、共76页七七 审核给药次数审核给药次数(使用频率使用频率)使用使用-内酰胺类抗菌药物每天内酰胺类抗菌药物每天1 1次次(iv)(iv)次数不合理，因次数不合理，因-内酰胺类属于时间依内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度浓度(MIC)4(MIC)45 5倍时疗效明显，血药浓度倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；药物的血药再提高，疗效不明显增加；药物的血药浓度高于浓度高于MICMIC持续时间应大于给药期间的持续时间应大于给药期间的40405050时疗效才明显，故除头孢曲时疗效才明显，故除头孢曲松钠松钠(t1/28(t1/28小时小时)
36、外，一般需把外，一般需把1 1天的天的总剂量间隔总剂量间隔6 68 8小时给予，小时给予，popo每日用药每日用药总量应分成总量应分成3 34 4次给药或次给药或iviv每日用药总每日用药总量应至少分成量应至少分成2 2次给药。次给药。你现在浏览的是第五十页，共76页七七 审核给药次数审核给药次数(使用频率使用频率)每日每日iviv数次对患者依从性较差，建议处数次对患者依从性较差，建议处方医师应采取先方医师应采取先iv 1iv 1次抗菌药物，然后改次抗菌药物，然后改为为popo剂型相同的抗菌药物，这一方法最适剂型相同的抗菌药物，这一方法最适合门诊用药患者。合门诊用药患者。你现在浏览的是第五十一
37、页，共76页七七 审核给药次数审核给药次数(使用频率使用频率)如门诊先如门诊先iviv一次注射用阿莫西林，一次注射用阿莫西林，再带阿莫西林回家再带阿莫西林回家popo，继续，继续po2po23 3次。次。阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可每天给药类等抗菌药可每天给药1 1次次(除重症除重症感染者外感染者外)，即能增强杀菌作用，又，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应，如阿奇霉素能避免毒性反应，如阿奇霉素t1/2 t1/2 41h41h，成人每日只需服，成人每日只需服1 1次次0.5g0.5g，连，连用用3 3天。天。你现在浏览的是第五十二页，共76页八八 审
38、核是否重复给药审核是否重复给药你现在浏览的是第五十三页，共76页八八 审核是否重复给药审核是否重复给药每一种抗菌药物都有一定的抗菌谱。一每一种抗菌药物都有一定的抗菌谱。一种病原菌，处方医师可以选用多种抗菌种病原菌，处方医师可以选用多种抗菌药物，如厌氧菌感染可选用氨苄西林药物，如厌氧菌感染可选用氨苄西林/舒舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉维酸、巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉维酸、甲硝唑等，一般作用机制相同或作用方甲硝唑等，一般作用机制相同或作用方式相同的药物不宜联用，如处方中同时式相同的药物不宜联用，如处方中同时出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧菌引起的感染有效，不
39、必同时使用。菌引起的感染有效，不必同时使用。你现在浏览的是第五十四页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌你现在浏览的是第五十五页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.1 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用因繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘因繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细胞壁粘肽的酸的交叉连接，影响细胞壁粘肽的合成；而速效抑菌剂能促进细菌细合成；而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的提取，从而加胞壁粘肽对氨基酸的提取，从而加速细菌细胞壁的合成，与前
40、者的作速细菌细胞壁的合成，与前者的作用正好相反。用正好相反。你现在浏览的是第五十六页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌此外，前者对繁殖旺盛的细菌作用此外，前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制细微或无作用。而后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者的抗菌进入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故应避免两者联用。若必须作用，故应避免两者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。间后，再使用抑菌
41、剂。你现在浏览的是第五十七页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用霉素等大环内酯类联用联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的的作用部位均在细菌细胞核糖体的50 S亚亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑。克林霉素换成甲硝
42、唑。你现在浏览的是第五十八页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.3 9.3 抗菌药物与微生态制剂联用抗菌药物与微生态制剂联用大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔须联用，应间隔2 23 3小时服药，以免影小时服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生药物的微生态制剂，如整肠生(地衣芽孢地衣芽孢杆菌杆菌BL20386BL20386株株)。据文献报道，其与抗。据文献报道，其与抗菌药物联用时，可选用
43、其菌株耐药类的菌药物联用时，可选用其菌株耐药类的抗菌药物，不宜使用敏感类抗菌药物。抗菌药物，不宜使用敏感类抗菌药物。你现在浏览的是第五十九页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.3 抗菌药物与微生态制剂联用抗菌药物与微生态制剂联用值得注意的是注射抗菌药同样存在值得注意的是注射抗菌药同样存在影响，因注射后抗菌药可以分布到影响，因注射后抗菌药可以分布到各种体液包括肠液，尤其存在肝肠各种体液包括肠液，尤其存在肝肠循环的药物如红霉素、利福平等可循环的药物如红霉素、利福平等可在粪便中排出相当的浓度，同样可在粪便中排出相当的浓度，同样可因因“肝肠循环肝肠循环”延长药物在体内的延长
44、药物在体内的持续时间，持续时间，影响微生态制剂的作用。影响微生态制剂的作用。你现在浏览的是第六十页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.4 氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子的药物联用属阳离子的药物联用氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属等多价金属阳离子发生络合作用，减少氟喹诺阳离子发生络合作用，减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度，降低抗酮类的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。菌活性。你现在浏览的是第六十一页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌因此，应避免氟
45、喹诺酮类抗菌药物与抗因此，应避免氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如不能避免，应在应用上述金属阳离子前不能避免，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药小时或服药36小时后给予氟喹诺酮类小时后给予氟喹诺酮类抗菌药物，可使络合作用大为减轻，但抗菌药物，可使络合作用大为减轻，但对硫糖铝无效（因其抵御胃酸、胃蛋白对硫糖铝无效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及胆汁损伤的覆盖保护膜能维持小酶及胆汁损伤的覆盖保护膜能维持小时）。时）。你现在浏览的是第六十二页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四环素、林可霉素、克
46、林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用用林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类可抑制可抑制P450酶活性，降低茶碱的清酶活性，降低茶碱的清除率，增高其血药浓度，当与茶碱除率，增高其血药浓度，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；联用时，应适当减量茶碱；你现在浏览的是第六十三页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四环素、林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用用四环素为四环素为P450酶抑制剂，可抑制茶碱酶抑制剂，可抑制茶碱的代谢，使其药理
47、作用和毒性作用均的代谢，使其药理作用和毒性作用均增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱；禁忌联用茶碱；你现在浏览的是第六十四页，共76页九九 审核相互作用和配伍禁忌审核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四环素、林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用磺胺甲恶唑的蛋白结合率高，当与磺胺甲恶唑的蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒的可能，因此宜慎加，有发生中毒的可能，因此宜慎用或
48、不宜配伍。用或不宜配伍。你现在浏览的是第六十五页，共76页十十 有关问题的讨论有关问题的讨论你现在浏览的是第六十六页，共76页十十 讨论讨论10.1针对临床不规范用药问题针对临床不规范用药问题临床上不规范用药问题比起不对症临床上不规范用药问题比起不对症用药更为常见。例如用药更为常见。例如说明书标明为静脉推注，有些医师说明书标明为静脉推注，有些医师却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉注射的药品临床使用中却滴注给药，注射的药品临床使用中却滴注给药，对给药方式进行了变更；对给药方式进行了变更；你现在浏览的是第六十七页，共76页十十 讨论讨论10.110.1临床不规范用药问题临
49、床不规范用药问题说明书中标明药品在氯化钠注射液中静脉说明书中标明药品在氯化钠注射液中静脉滴注，临床应用时却在葡萄糖注射液中滴滴注，临床应用时却在葡萄糖注射液中滴注等一系列不规范用药行为，给临床带来注等一系列不规范用药行为，给临床带来了莫大隐患，给患者权益带来了损害。了莫大隐患，给患者权益带来了损害。当由此发生医疗纠纷时，同样无法提供当由此发生医疗纠纷时，同样无法提供有力的证据证明这种用药的科学性，因有力的证据证明这种用药的科学性，因此存在医疗过错，导致承担不利的法律此存在医疗过错，导致承担不利的法律后果。后果。你现在浏览的是第六十八页，共76页“请按说明书服用或请遵医嘱请按说明书服用或请遵医嘱
50、”的的处方药警示用语和处方药警示用语和“请按说明书服请按说明书服用或请在药师指导下使用用或请在药师指导下使用”的非处的非处方药方药(OTC)(OTC)警示用语对大家也许已经警示用语对大家也许已经习以为常。仔细研究汉语语法和句习以为常。仔细研究汉语语法和句法时，得出的结论是：医师有超越法时，得出的结论是：医师有超越说明书用药的权利。说明书用药的权利。一直以来这也确实给医师造成了自一直以来这也确实给医师造成了自己拥有超越说明书用药特权的错误己拥有超越说明书用药特权的错误认识。认识。你现在浏览的是第六十九页，共76页按照我国药品注册法律、法规、规按照我国药品注册法律、法规、规章，药品说明书是基于科学