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1、哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略20102010年修订版年修订版年修订版年修订版哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略明确明确明确明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目制，而且大多数患者可通过药
2、物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：标。哮喘临床控制定义为：标。哮喘临床控制定义为：标。哮喘临床控制定义为：无无(或或2 2次次/周周)日间症状日间症状 无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需无需(或或2 2次次/周周)接受缓解药物治疗接受缓解药物治疗 肺功能肺功能正常或接近正常正常或接近正常 无哮喘无哮喘急性加重急性加重以哮喘以哮喘临床控制临床控制为核心的哮喘治疗模式为核心的哮喘治疗模式 中中 国国qq成人发病率为成人发病率为0.70.71.51.5qq儿童发病率为儿童发病率为0.10.12.02.0亚太地区和中国哮喘
3、调查报告（中国）亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27%27%至少每周一次影响睡眠至少每周一次影响睡眠至少每周一次影响睡眠至少每周一次影响睡眠 22%22%成人误工，成人误工，成人误工，成人误工，49%49%儿童误学儿童误学儿童误学儿童误学 33%33%近近近近1 1年内去急诊年内去急诊年内去急诊年内去急诊 ，15%15%住院住院住院住院 68%68%在近在近在近在近1 1个月内活动时有哮喘症状个月内活动时有哮喘症状个月内活动时有哮喘症状个月内活动时有哮喘症状 45%45%感到哮喘限制了活动感到哮喘限制了活动感到哮喘限制了活动
4、感到哮喘限制了活动 42%42%以上未作过肺功能以上未作过肺功能以上未作过肺功能以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占亚太地区吸入皮质激素者占亚太地区吸入皮质激素者占亚太地区吸入皮质激素者占9%9%，中国只占，中国只占，中国只占，中国只占6%6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病学流行病学严重哮喘严重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%轻度哮喘轻度哮喘33%Robertson,Pediatr Pulmonol,2010哮喘死亡与疾病严重度的关系哮喘死亡与疾病严重度的关系哮喘的定义哮喘的定义v气道的慢性炎症性疾患气道的慢性炎症性疾患v多种细胞和细胞
5、组份参与多种细胞和细胞组份参与v慢性炎症导致气道高反应性的增加慢性炎症导致气道高反应性的增加v广泛、多变的可逆性气流受限广泛、多变的可逆性气流受限v反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状v常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经经治疗缓解治疗缓解哮喘病理生理学Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2010气道炎症气道炎症平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道重塑重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘
6、加重正常正常哮喘加重时哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔哮喘病人哮喘病人正常人正常人气管镜下的哮喘本质：气管镜下的哮喘本质：气道炎症气道炎症指近指近3 3个月内个月内不同频度和不
7、同频度和（或）不同程（或）不同程度地出现过喘度地出现过喘息、咳嗽、气息、咳嗽、气促、胸闷等症促、胸闷等症状状哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期慢性持续期慢性持续期分期分期指突然发生喘息、咳嗽、指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重有症状急剧加重指经过治疗或未经治疗症状、体指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持前水平，并维持3 3个月以上个月以上哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义qq气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重生或呈
8、进行性加重qq常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征征2010 GINA判断标准判断标准n n病史 既往有支气管哮喘病史n n近来持续喘息，呼吸困难n n发绀、大汗，呼吸浅快，两肺广泛呼气相哮鸣音，严重时可听不到哮鸣音6006005005005005004004003003002002001001000 00 4 8 12 16 20 24PEF（L/min）时间（时间（h）正常人正常人患者患者哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作重要的哮喘急性发作重要的客观量化指标客观量化指标哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点临床特
9、点临床特点轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度危重危重危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸
10、末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/minPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低支支气管哮喘防治指南气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，中华
11、结核和呼吸杂志，2008（3）轻度哮喘发作的处理n n患者通常可在家中或社区治疗患者通常可在家中或社区治疗患者通常可在家中或社区治疗患者通常可在家中或社区治疗n n吸入足量的速效吸入足量的速效吸入足量的速效吸入足量的速效 2 2受体激动剂（第一小时每受体激动剂（第一小时每受体激动剂（第一小时每受体激动剂（第一小时每2020分钟分钟分钟分钟2 24 4喷；喷；喷；喷；随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每为每3 34 h4 h时时 2 24 4喷喷)n nSABASABA治疗后治疗后治疗后治疗后PEFPEF峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速峰值呼气流速80
12、 80，且维持，且维持，且维持，且维持3 34 4小时，通常不需其他药物小时，通常不需其他药物小时，通常不需其他药物小时，通常不需其他药物GINA2008中重度哮喘发作的处理n n需要到医院门急诊或住院治疗需要到医院门急诊或住院治疗需要到医院门急诊或住院治疗需要到医院门急诊或住院治疗n n重复吸入速效重复吸入速效2-2-受体激动剂，在第受体激动剂，在第1 1小时每小时每20 min20 min吸吸入入2 24 4喷。中度急性发作每喷。中度急性发作每1 12 h2 h时时6 61010喷。喷。n n如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的
13、急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.50.51 1 mg/kgmg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。危重度哮喘发作的处理n n必须急诊抢救并住院治疗必须急诊抢救并住院治疗n端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字n呼吸频率呼吸频率3030次次/分，心率分，心率120120次次/分，明显的分，明显的“三凹征三凹征”哮鸣音响亮或减弱、消失哮鸣音响亮或减弱、消失n常规应用常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂
14、后喘息症状 不缓解，不缓解，PEFPEF预计值或个人最佳值的预计值或个人最佳值的6060或或100 L/min100 L/minn 呼吸空气时动脉血气分析结果：呼吸空气时动脉血气分析结果：P PaOaO2 260 mmHg,PaCO45 mmHg,SaO45 mmHg,SaO2 290%90%重症哮喘发作的临床表现重症哮喘发作的临床表现曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用口服糖皮质激素正在使用或刚刚停用口服糖皮质激素没有使用吸入性糖皮质激素没有使用吸入性糖皮质激素过过度
15、度依依耐耐吸吸入入型型速速效效2 2激激动剂，如如每每月月需需要要沙沙丁丁胺胺醇醇超超过1 1瓶（或同等瓶（或同等剂量）量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药哮喘严重发作和死亡的高危人群哮喘严重发作和死亡的高危人群2010 GINA支气管舒张剂的种类支气管舒张剂的种类n2 2受体激动剂受体激动剂 n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n茶碱类药物茶碱类药物 缓解药物：缓解药物：短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)SABASABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型吸入型
16、 2 2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的常用的SABASABA有沙丁胺醇和特布他林有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：n n吸入给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的缓解哮喘急性症状的首选首选药物，适用于所有哮喘。也药物，适用于所有哮喘。也可可作为运动作为运动性性哮喘的预防药物哮喘的预防药物n n口服给药：口服给药：一般用于轻、中度持续发作，尤其是无法吸入的年幼一般用于轻、中度持续发作，尤其是无法吸入的年幼儿童儿童n n静脉给药：静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者持续雾化吸
17、入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者2 2 2 2-激动剂激动剂n n2 2 2 2-激动剂应作为常规使用激动剂应作为常规使用激动剂应作为常规使用激动剂应作为常规使用(A A A A级级级级)1111n n长效长效长效长效2 2 2 2-激动剂（激动剂（激动剂（激动剂（formoterolformoterolformoterolformoterol）兼有短效作用，副作用）兼有短效作用，副作用）兼有短效作用，副作用）兼有短效作用，副作用少，疗效长少，疗效长少，疗效长少，疗效长2222n n雾化吸入效果雾化吸入效果雾化吸入效果雾化吸入效果强于强于强于强于静脉使用静脉使用静脉使用静脉使用3333n
18、n持续雾化与间歇雾化效果相当持续雾化与间歇雾化效果相当持续雾化与间歇雾化效果相当持续雾化与间歇雾化效果相当4444n n与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B B B B级级级级）55551.GINA20082.Boonsawat W，et al.Respir Med 2003 3.3.Travers A et al.Cochrane Database Syst Rev 2001 4.Rodrigo GJ.Chest 2002;122(1):160-5.5.Rodrigo GJ,Am J Respir Crit
19、 Care Med 2000 22受体激动剂的分类受体激动剂的分类起起起起 效效效效 时时时时 间间间间作作作作 用用用用 维维维维 持持持持 时时时时 间间间间短短短短 效效效效长长长长 效效效效速速速速 效效效效沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗慢慢慢慢 效效效效沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗n 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用n 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用n 大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低血钾，应及时补充钾盐 应用应用 2 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项吸入给药的方法
20、吸入给药的方法n定量气雾剂定量气雾剂n定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐储雾罐n干粉剂干粉剂n雾化溶液吸入剂雾化溶液吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入n n沙丁胺醇沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次n n特布他林特布他林 5mg/2ml，每日3-4次 持续雾化吸入的优点n n起效快起效快起效快起效快n n吸入和沉积肺部的药量多吸入和沉积肺部的药量多吸入和沉积肺部的药量多吸入和沉积肺部的药量多n n可同时吸入多种药物可同时吸入多种药物可同时吸入多种药物可同时吸入多种药物n n不含刺激物不含刺激物不含刺激物不含刺激物n n无需患者吸入技术配合无需患者吸入技术配合无需患者吸入技术配合无需患者吸入技
21、术配合雾化吸入雾化吸入定量气雾剂定量气雾剂定量定量气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐各种吸入治疗的的肺内沉积量比较n反复n次的吸入万托林也非常重要！尽管“重症哮喘”患者每次（有效）吸入的万托林分量不多！这时万托林的用量不要小气，短时间内喷几十次，上百次都不为过！（当然，这是哮喘诊断非常明确的前提下！）n急性发作的医院内处理应采用以压缩空气急性发作的医院内处理应采用以压缩空气 或高流量氧为动力的雾化吸入装置或高流量氧为动力的雾化吸入装置n中度以上发作应联合吸入短效中度以上发作应联合吸入短效2 2激动剂激动剂 和抗胆碱能药物和抗胆碱能药物注意点注意点 支气管舒张剂的种类支气管舒张剂的种类n2 2受体激动剂
22、受体激动剂 n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n茶碱类药物茶碱类药物 n抗胆碱能药物：溴化异丙托品抗胆碱能药物：溴化异丙托品n气雾剂气雾剂20ug/20ug/吸吸n溶液剂溶液剂0.5mg/2ml0.5mg/2mln作用机制：作用机制：n哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象n应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧n降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起到舒张支气管的作用。抗胆碱能药物及其作用机制抗胆碱能药物及其作用机制n最大程度缓解支气管痉挛最大程度缓解支气管痉挛 通过多途径，控制哮喘的发病
23、环节通过多途径，控制哮喘的发病环节n减少不良反应减少不良反应 避免过量使用单一成份药物的副作用发生避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性联合使用支气管舒张剂的重要性提高疗效提高疗效 减少不良反应减少不良反应2010年版GINA指出n n哮喘急性发作时，联合雾化吸入哮喘急性发作时，联合雾化吸入哮喘急性发作时，联合雾化吸入哮喘急性发作时，联合雾化吸入2 2 2 2受体激动剂和受体激动剂和受体激动剂和受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗n
24、n选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入2 2 2 2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物GINA 2010GINA 2010可必特：两种成分，合二为一可必特：两种成分，合二为一异丙托溴铵异丙托溴铵硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇可必特可必特：双效合一，全面舒张支气管双效合一，全面舒张支气管 可必特可必特：双通道扩张支气管双通道扩张支气管 3535303025252020151510
25、10 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8起效更为迅速起效更为迅速支气管舒张支气管舒张作用更强作用更强作用时间更持久作用时间更持久FEVFEVFEVFEV1 1 1 1改善率改善率改善率改善率%可必特可必特可必特可必特沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵对对对对FEVFEVFEVFEV1 1 1 1的改善，显著优于单用的改善，显著优于单用的改善，显著优于单用的改善，显著优于单用2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂联合用药：三大优势联合用药：三大优势Chest.1994.105(5):1411-1419时间时间
26、时间时间(小时小时小时小时)Lin RY，et al.Annals of Emergency Medicine，1998;31:2:209-213n随机双盲对照试验随机双盲对照试验n沙丁胺醇沙丁胺醇2.5mg2.5mg异丙托溴铵异丙托溴铵0.5mg0.5mgn沙丁胺醇沙丁胺醇2.5mg2.5mgn5555例成人哮喘患者例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)(PEFR200mL/min)n每每20min20min雾化吸入雾化吸入1 1次，共用次，共用3 3次次n观察肺功能、住院率、全身激素使用率观察肺功能、住院率、全身激素使用率联合吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇联合吸入异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成
27、人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇PEFRL/min%Predicted分钟分钟P=0.001P120次次/分分 呼吸急促、惊厥呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度绝对中毒浓度 中枢神经症状、中枢神经症状、心律不齐、惊厥心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡多索茶碱多索茶碱n适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者n使用方法使用方法静注静注 200mg+25%GS 40ml，Bid 静滴静滴 300mg+5%GS 100ml，Qd口服口服 0.20.4,Bid支气管扩张剂支气管扩张剂n短短
28、(速速)效效2 2受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管舒张剂舒张剂n急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是溶液雾化吸入急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是溶液雾化吸入（高流量氧驱动或射流雾化）（高流量氧驱动或射流雾化）n中度以上发作应联合吸入短效中度以上发作应联合吸入短效2 2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物n联合雾化吸入联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管舒受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管舒张作用优于单药治疗张作用优于单药治疗口服糖皮质激素口服糖皮质激素n n0.5-1g强的松 对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击
29、疗法全身糖皮质激素全身糖皮质激素n n中、重患者均需要（中、重患者均需要（A A级级）n n在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（A A级级）：）：起始起始起始起始2 2 2 2-激动剂效果不佳激动剂效果不佳激动剂效果不佳激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素Manser R.Manser R.Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev
30、 2000 2000 糖皮质激素糖皮质激素静滴：静滴：静滴：静滴：甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 根据病情可间隔根据病情可间隔根据病情可间隔根据病情可间隔4-84-84-84-8小时重复使用小时重复使用小时重复使用小时重复使用 口服：泼尼松口服：泼尼松口服：泼尼松口服：泼尼松雾雾雾雾化吸入：化吸入：化吸入：化吸入：布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德悬悬悬悬液液液液2mg/2mg/2mg/2mg/次，每次，每次，每次，每6-86-86-86-8小小小小时时时时1 1 1 1次。次。次。次。n n联合吸入糖皮质激素与
31、联合吸入糖皮质激素与联合吸入糖皮质激素与联合吸入糖皮质激素与2 2 2 2-激动剂雾化治疗效果激动剂雾化治疗效果激动剂雾化治疗效果激动剂雾化治疗效果好于单用好于单用好于单用好于单用2 2 2 2-激动剂（激动剂（激动剂（激动剂（B B B B级级级级）1111n n住院患者每天单次住院患者每天单次住院患者每天单次住院患者每天单次60-80mg60-80mg60-80mg60-80mg甲强龙或甲强龙或甲强龙或甲强龙或300-400mg300-400mg300-400mg300-400mg氢氢氢氢化可的松分次给予就足够化可的松分次给予就足够化可的松分次给予就足够化可的松分次给予就足够n n口服糖皮
32、质激素每日口服糖皮质激素每日口服糖皮质激素每日口服糖皮质激素每日40mg40mg40mg40mg甲强龙或甲强龙或甲强龙或甲强龙或200mg200mg200mg200mg氢化可的氢化可的氢化可的氢化可的松适合于大多数患者（松适合于大多数患者（松适合于大多数患者（松适合于大多数患者（B B B B级级级级）22221.Rodrigo G.1.Rodrigo G.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 199819982.Rowe BH,et al.2.Rowe BH,et al.Cochrane Database Syst Rev C
33、ochrane Database Syst Rev 2000 2000 给氧给氧n nFiO2以以40为宜（为宜（4-6L/min）n n面罩给氧面罩给氧n nPaO2保持在保持在9.3-12.0kPa最为理想（最为理想（血氧血氧饱和度在饱和度在92%-95%92%-95%以上以上）鼻导管和鼻塞鼻导管和鼻塞n n最常用、最简单方法，最常用、最简单方法，导管置鼻前庭。导管置鼻前庭。n n流量，流量，n n新生儿新生儿0.30.30.5L/min0.5L/min，n n婴幼儿婴幼儿0.50.51L/min1L/min，n n较长儿童较长儿童1 12L/min2L/min。n n吸入氧浓度计算：吸入
34、氧浓度计算：FiOFiO2 2=(21+=(21+氧流量氧流量L4)%L4)%。此法对鼻腔刺激大，易损伤粘膜，管端易此法对鼻腔刺激大，易损伤粘膜，管端易堵塞及睡眠时易脱落，胃胀气等。鼻塞法堵塞及睡眠时易脱落，胃胀气等。鼻塞法无特殊优点，故临床应用很少。用于轻度无特殊优点，故临床应用很少。用于轻度缺氧和中度缺氧。缺氧和中度缺氧。面罩供氧面罩供氧 n n使用开放式面罩吸氧时，将使用开放式面罩吸氧时，将开放式面罩轻置于口鼻前略开放式面罩轻置于口鼻前略加固定而不密闭。加固定而不密闭。n n吸氧浓度的高低通过氧流量吸氧浓度的高低通过氧流量的大小和面罩的远近的大小和面罩的远近(不密不密闭程度的不同闭程度的
35、不同)来调节，相来调节，相应增大流量，可以提高氧浓应增大流量，可以提高氧浓度。度。n n单纯性面罩单纯性面罩单纯性面罩单纯性面罩n n部分重吸收性面罩部分重吸收性面罩部分重吸收性面罩部分重吸收性面罩n n非重吸收性面罩非重吸收性面罩非重吸收性面罩非重吸收性面罩单纯性面罩单纯性面罩面罩供氧面罩供氧 vv部分吸收性面罩部分吸收性面罩部分吸收性面罩部分吸收性面罩n n单纯面罩加一个储气单纯面罩加一个储气单纯面罩加一个储气单纯面罩加一个储气囊囊囊囊n n大约首先呼出的大约首先呼出的大约首先呼出的大约首先呼出的 1/3 1/3 气体进入储气囊气体进入储气囊气体进入储气囊气体进入储气囊n n8 15 L/
36、min(FiO2 8 15 L/min(FiO2 0.40 0.70?)0.40 0.70?)n n在吸气时储气囊的体在吸气时储气囊的体在吸气时储气囊的体在吸气时储气囊的体积减少一半积减少一半积减少一半积减少一半面罩供氧面罩供氧 非重吸收性面罩非重吸收性面罩非重吸收性面罩非重吸收性面罩n n单纯面罩加一个单向阀储单纯面罩加一个单向阀储气囊气囊n n10 15 L/min(FiO10 15 L/min(FiO2 2 0.60 0.60 0.80)0.80)增大流量，可以提增大流量，可以提高氧浓度，甚至可提到高氧浓度，甚至可提到90%90%以上浓度的氧。以上浓度的氧。vv在吸气时储气囊的在吸气时储
37、气囊的在吸气时储气囊的在吸气时储气囊的体积部分减少体积部分减少体积部分减少体积部分减少n n短时间使用短时间使用面罩供氧面罩供氧 n n优点：简单方便，可以获得较大吸氧浓度，满足氧疗的需优点：简单方便，可以获得较大吸氧浓度，满足氧疗的需要。要。n n缺点：上面罩不易维持在原来位置，氧消耗量大。缺点：上面罩不易维持在原来位置，氧消耗量大。n n注意：注意：n n面罩绝不能密闭，要保持开放；面罩绝不能密闭，要保持开放；面罩绝不能密闭，要保持开放；面罩绝不能密闭，要保持开放；n n氧流量或空气混合气流量一定要大，否则导氧流量或空气混合气流量一定要大，否则导氧流量或空气混合气流量一定要大，否则导氧流量
38、或空气混合气流量一定要大，否则导致致致致COCO2 2潴留。潴留。潴留。潴留。n n用于中度缺氧和重度缺氧。用于中度缺氧和重度缺氧。用于中度缺氧和重度缺氧。用于中度缺氧和重度缺氧。镁制剂镁制剂n n可用于重度急性发作（FEV1 25%30%）或对初始治疗反应不良者。n n静脉单次给予静脉单次给予2g2g于不少于于不少于2020分钟用完可分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（一种选择（A A级级）镁制剂镁制剂n n分1-2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)n n酌情使用1-3天n n不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，
39、通常在药物输注时发生。n n如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。哮喘急救哮喘急救机械通气的指征机械通气的指征n n严重持续呼吸困难n n呼吸音减低，几乎听不到哮鸣音和呼吸音n n因过度通气和呼吸肌疲劳而胸廓运动受限n n意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷n n吸入40氧，紫绀无改善n nPaCO28.6kPa辅助检查（辅助检查（1/41/4）PEFPEF峰值呼气流速峰值呼气流速的检测方便，能较准确的反的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。应呼气流速，作为常规。Shim CS,Am J Med 1980机械式电子式辅助检查（辅助检查（2/42/4）连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿连续血氧饱
40、和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或童，因为儿童肺功能或FEFFEF的检测通常较困的检测通常较困难。难。辅助检查（辅助检查（3/43/4）血气分析不必作为常规，但在下列情况血气分析不必作为常规，但在下列情况n n中、重度发作时中、重度发作时n n对最初的治疗无反应或恶化者对最初的治疗无反应或恶化者Nowak RM,et al.JAMA 1983辅助检查（辅助检查（4/44/4）胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：n n怀疑合并心脏疾病者n n需要住院者n n怀疑气胸者Findley LJ.Chest 1981初始病情初始病情评评估估 病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心
41、率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治起始治疗疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药再次病情再次病情评评估估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等急性发作的医院内处理流程急性发作的医院内处理流程中度发作中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善严重发作
42、PEF70%没有呼吸窘迫 氧饱和度90%(儿童95%)12 h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患者病史：高危患者 体检：症状轻中度体检：症状轻中度 PEF70%氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU改善改善没有改善没有改善急性发作的医院内处理流程急性发作的医院内处理流程急性哮喘发作的处理急性哮喘发作的处理急性哮喘发作的处理急性哮喘发作的处理接诊评估病史、体检、PEF或FEV1初期治疗支气管
43、扩张剂，需要时吸氧反应良好至少观察1小时如稳定可离院反应不足/不佳加用全身糖皮质类固醇反应良好反应不良可离院入院治疗呼吸衰竭收入监护病房重度支气管哮喘急救流程图重度支气管哮喘急救流程图重度支气管哮喘急救流程图重度支气管哮喘急救流程图将患者安置在清洁、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品将患者安置在清洁、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧补液，应用支气管解痉药物，监测血氧饱和度补液，应用支气管解痉药物，监测血氧饱和度应用糖皮质激素应用糖皮质激素严密观察患者生命体征、神志、及氧疗效果严密观察患者生命体征、神志、及氧疗
44、效果促进排痰，控制感染促进排痰，控制感染必要时机械同期并按应用呼吸机护理必要时机械同期并按应用呼吸机护理心理护理，健康宣教心理护理，健康宣教禁忌禁忌n n镇静药n n化痰药n n大量补液n n肾上腺素（可用于过敏性及血管性水肿）2010 GINA注意事项注意事项n n抗生素n n鉴别诊断n n激素的使用n n治疗目的 把变态反应性气道炎症误认为细把变态反应性气道炎症误认为细 菌感染性炎症而滥用抗生素菌感染性炎症而滥用抗生素 n n变态反应性气道炎症变态反应性气道炎症n n细菌感染性炎症细菌感染性炎症 错把哮喘缓解的错把哮喘缓解的“功劳功劳”记在抗生素上。记在抗生素上。导致滥用抗生素的其他原因导
45、致滥用抗生素的其他原因(1)把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸 道病毒感染，误认为是细菌感染；道病毒感染，误认为是细菌感染；(2)把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是 化脓性细菌感染；化脓性细菌感染；(3)把支气管哮喘急性发作时的胸部把支气管哮喘急性发作时的胸部X线表现线表现异常，统统当作肺部感染；异常，统统当作肺部感染；(4)企图用抗生素来防止哮喘发作。企图用抗生素来防止哮喘发作。哮喘患者应用抗生素的适应证哮喘患者应用抗生素的适应证（1）副鼻窦炎引起或加重的哮喘；）副鼻窦炎引起或加重的哮喘；（2）重症哮喘发作时可用）重症哮
46、喘发作时可用 口服小剂量大环内酯类抗生素口服小剂量大环内酯类抗生素(如红霉素如红霉素 0.2，tid，48周周)来减少气道的分泌物、降来减少气道的分泌物、降 低其高反应性；低其高反应性；抗真菌药物抗真菌药物n n哮喘病史长者，且已予全身及局部应用糖皮质激素及广谱抗生素的应用，改善不明显，要考虑到真菌感染的可能，尤其是不能除外ABPA（变异性肺曲菌病变异性肺曲菌病）n n完善相关检查（影像学及相关实验室检查，如IgE），应用抗真菌药物要覆盖曲菌.鉴别诊断鉴别诊断n n哮喘此次发作的诱因，若为突然发作，无明显诱因，要考虑到非外界刺激因素所致，考虑自身其他疾病导致，如肺栓塞所致。n nPS:虽然患者
47、既往哮喘病史明确，但其本次发病仍要注意鉴别诊断：气胸，上气道梗阻，肺栓塞，心源性呼吸困难。心功能不全心功能不全 对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和2受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅不能获得受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅不
48、能获得平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使病情加重。病情加重。不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素 有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期的目的便又得出的目的便又得出“吸入激素疗效不如吸入激素疗效不如2激动剂激动剂的错误结论。的错误结论。更多的临床医师是因担心其全身不良反应而更多的临床医师是因担心其全身不良反应而
49、不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸入性糖皮质激素是相当安全、有效的。入性糖皮质激素是相当安全、有效的。给药次数过少给药次数过少必可酮气雾剂每日仅约必可酮气雾剂每日仅约必可酮气雾剂每日仅约必可酮气雾剂每日仅约1 12 2次，普米克气雾剂每日仅给次，普米克气雾剂每日仅给次，普米克气雾剂每日仅给次，普米克气雾剂每日仅给1 1次次次次)、给药剂量过小给药剂量过小成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气
50、雾剂成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂100100g)g)疗程过短疗程过短仅仅仅仅3 35 5d d，也是造成的原因。，也是造成的原因。，也是造成的原因。，也是造成的原因。给药方式错误给药方式错误吸入性糖皮质激素临床疗效不佳吸入性糖皮质激素临床疗效不佳对治疗支气管哮喘的目的不明确对治疗支气管哮喘的目的不明确对治疗支气管哮喘的目的不明确对治疗支气管哮喘的目的不明确20102010年修订版年修订版年修订版年修订版哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略哮喘管理和预防的全球策略明确明确明确明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控指出，哮喘治疗的目标是达到并维