抗心律失常药1课件.ppt

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1、第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmia正常心率正常心率:n窦性心率窦性心率 频率：频率：60-100 次次/分分 n心律失常心律失常：心动节律和频率异常。心动节律和频率异常。分类：分类：1.缓慢型心律失常缓慢型心律失常:100次次/分分(本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容)窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 扑动和颤动扑动和颤动M受体阻断和受体阻断和受体激动药受体激动药 2.治疗措施治疗措施 药物治疗药物治疗 物理治疗（如体外压力感受器刺激，或物理治疗（如体外压力感受器刺激，或 安装起搏器）安装起搏器）手术、介入治疗手术、介入

2、治疗(如射频消融）等。如射频消融）等。3.结果：结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常现代应用射频消融对某些类型心律失常 可达到根治作用。可达到根治作用。mv0-80mvmv0-80mvmv0-80mv窦房结窦房结心房心房心室心室第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础心肌细胞的类型心肌细胞的类型n快反应细胞快反应细胞（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由氏纤维，除极由钠电流钠电流介导，速度快，振幅大。介导，速度快，振幅大。n慢反应细胞慢反应细胞（慢反应电位）：窦房结

3、，房室结，除慢反应电位）：窦房结，房室结，除极由极由L-型钙电流型钙电流介导，速度慢，振幅小。介导，速度慢，振幅小。3.药物、静息膜电位对药物、静息膜电位对AP的影响的影响 静息膜电位水平改变影响钠通道的功能状态，静息膜电位水平改变影响钠通道的功能状态，也影响动作电位的发生。也影响动作电位的发生。静息膜电位值静息膜电位值 80mv时，钠通道处于可开放状态时，钠通道处于可开放状态 60mv时，能开放的钠通道数目明显减少，兴奋时，能开放的钠通道数目明显减少，兴奋 性降低、传导速度减慢。如钙通道阻滞药。性降低、传导速度减慢。如钙通道阻滞药。n自律细胞自律细胞 :窦房结，房室结，浦氏纤维窦房结，房室结

4、，浦氏纤维 n 非自律细胞非自律细胞:心房肌，心室肌心房肌，心室肌 正常心肌电生理正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野)动作电位动作电位 0相相（快速除极）（快速除极）Na+内流内流 1相相（快速复极期）（快速复极期）K+短暂外流短暂外流 2相相（缓慢复极）（缓慢复极）Ca2+和和Na+（少（少 量）内流，量）内流，K+外流外流 3相相（快速复极末期）（快速复极末期）K+外流外流 4相相（静息期）（静息期）非自律细胞的膜电位维持在静息水平，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。自律性细胞则为自发

5、性舒张期除极。离子通道：离子通道：Na+、Ca2+、K+通道通道3.3.有效不应期有效不应期(ERP)(ERP)当膜电位恢复到当膜电位恢复到-60-60-50MV-50MV时，时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间钠通道恢复有效开放所需的最短时间.2.2.动作电位时程动作电位时程(APD)(APD)指指0 0相至相至3 3相的时间，相的时间，为膜电位恢为膜电位恢复所需时间，复所需时间，其长短与膜对其长短与膜对K+的通透性有关的通透性有关.有效不应期（有效不应期（ERP）0相相-60mv 绝对不应期绝对不应期 (A

6、RP)0相相-55mvERP与与APD的关系的关系（1）二者同向关系，）二者同向关系，ERP在在APD内，若内，若APD延长延长 ERP延长（绝对延长）延长（绝对延长）（2）ERP相对延长相对延长 即即 ERP /APD （利多卡因）（利多卡因）膜反应性膜反应性是指膜电位水平与其所激发的是指膜电位水平与其所激发的0 0相最大上升速率之间的关系。它是相最大上升速率之间的关系。它是决定传导决定传导速度速度的重要因素的重要因素。4 4、膜反应性和传导速度、膜反应性和传导速度高高 传导快；低传导快；低 传导慢，易受到药物的影响。传导慢，易受到药物的影响。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系膜电

7、位（膜电位（绝对值）绝对值）0相上升速度相上升速度AP振幅振幅传导速度传导速度高高快快大大快快低低慢慢小小慢慢 解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为 阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房 扑动或心房纤颤。扑动或心房纤颤。决定因素：决定因素：存在解剖学环路；存在解剖学环路；环路中各部位不应期不一致；环路中各部位不应期不一致；环路中有传导性下降的部位。环路中有传导性下降的部位。功能性折返功能性折返在没有明显解剖环路时即可发生在没有明显解剖环路时即可发生.如急性心肌梗死后细胞间偶联改变，导致折如急

8、性心肌梗死后细胞间偶联改变，导致折 返型室性心动过速。返型室性心动过速。正常传导正常传导单向传导阻滞单向传导阻滞传导阻滞区反向导通传导阻滞区反向导通折返形成折返形成折返激动折返激动(reentry)发生的机制发生的机制2.自律性升高：自律性升高：n自律性：自律性：组织和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生组织和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生节律性兴奋。节律性兴奋。原因：原因：窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自 发性除极速率加快；发性除极速率加快；最大舒张电位减小；最大舒张电位减小；非自律细胞非自律细胞RP 减小到减小到60 mV以下，也会出以

9、下，也会出 现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增加等。交感神经活性增加等。早后除极早后除极：(early after-depolarization)发生在复极第发生在复极第2，3期，由期，由APD过度延长引起。过度延长引起。滞后除极滞后除极：（delayed after-depolarization）出出 现现 在在 复复 极极 4期期，C内内Ca2+超超负负载载，引引起起短短暂暂Na+内内流引起的。强心苷中毒，流引起的。强心苷中毒，心肌缺氧，心肌缺氧，

10、细胞外高钙是细胞外高钙是诱发因素。诱发因素。5.5.心律失常发生的离子靶点假说心律失常发生的离子靶点假说 心肌细胞膜上存在多种离子通道，如心肌细胞膜上存在多种离子通道，如InaIna、IcaIca、Ikr Ikr，IkrsIkrs等，通道表达和功能的彼此平衡是心脏功等，通道表达和功能的彼此平衡是心脏功 能正常的基础。若某种通道功能或表达异常时通道能正常的基础。若某种通道功能或表达异常时通道 平衡被打破，出现心律失常。平衡被打破，出现心律失常。4.4.基因缺陷基因缺陷 基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢 ,Q-T ,Q-T间期延长。如心动过速并发生晕

11、厥及猝死。间期延长。如心动过速并发生晕厥及猝死。第二节第二节 抗心律失常药的基本作用机制及分类抗心律失常药的基本作用机制及分类 （一）降低自律性（一）降低自律性 1.降低降低4相斜率；相斜率；2.上移阈电位；上移阈电位；3.增加最大舒张电位；增加最大舒张电位；4.延长延长APD。一、作用机制一、作用机制APD 1APD 1APD 2APD 24ababc 药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子内流，改药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子内流，改 变心电生理特性而实现治疗作用。变心电生理特性而实现治疗作用。（二）减少后除极二）减少后除极 1.减少早后除极：缩短减少早后除极：缩短APD的药物的药物 2.减少

12、滞后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。减少滞后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。.（三）消除折返（三）消除折返 1.改变传导性：终止折返激动。改变传导性：终止折返激动。2.延长延长ERP减少折返激动。减少折返激动。绝对延长绝对延长ERP：延长：延长APD、ERP，但，但ERP延长更显著延长更显著 相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，但，但APD缩短更显著缩短更显著 相邻细胞不均一的相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。趋向均一性。钠、钾和钙通道阻滞药延长钠、钾和钙通道阻滞药延长ERP 二药物分类：二药物分类：四大类四大类（一）一）一）一）类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞

13、药：类：钠通道阻滞药：复活时间常数复活时间常数（recoveryrecovery）：从药物对通道产生阻滞作用到）：从药物对通道产生阻滞作用到 阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。根据阻滞复活时间常数的长短分：根据阻滞复活时间常数的长短分：根据阻滞复活时间常数的长短分：根据阻滞复活时间常数的长短分：aaaa类：类：类：类：复活时间常数复活时间常数复活时间常数复活时间常数1-10s1-10s1-10s1-10s，适度阻滞钠，适度阻滞钠，降低降低VmaxVmax，延长复极延长复极延长复极延长复极 过程，延长过程，延长ERPERP更明显更明显

14、。代表药有代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 bb类类：复活时间常数复活时间常数1s10s10s，明显阻滞钠通道，显著降低明显阻滞钠通道，显著降低VmaxVmax。代表药：代表药：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼。1 1.阻滞阻滞阻滞阻滞NaNa+通道通道通道通道:低浓度低浓度低浓度低浓度(1mol/L):(1mol/L):阻滞阻滞阻滞阻滞I INaNa、I Ikrkr 较高浓度阻滞较高浓度阻滞较高浓度阻滞较高浓度阻滞I Iksks、I Iklkl、I ItoJtoJ及及及及I ICaCa（L L）.阻滞激活状态的阻滞激活状态的阻滞激活状态的阻滞激活状态的NaNa+通道通道通道通道:

15、降低降低降低降低0 0相上升速度、动相上升速度、动相上升速度、动相上升速度、动作电位振幅；减慢传导速度；延长作电位振幅；减慢传导速度；延长作电位振幅；减慢传导速度；延长作电位振幅；减慢传导速度；延长ERP ERP；2.2.阻滞阻滞阻滞阻滞KK+通道通道通道通道，降低浦氏纤维自律性；阻滞，降低浦氏纤维自律性；阻滞，降低浦氏纤维自律性；阻滞，降低浦氏纤维自律性；阻滞CaCa2+2+通通通通 道并对心肌有抑制作用。道并对心肌有抑制作用。道并对心肌有抑制作用。道并对心肌有抑制作用。3.3.兼有兼有兼有兼有 、受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用。第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常

16、药a类药类药 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁 QuinidineQuinidine 1918 生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：一、药理作用：机制：机制：适度抑制适度抑制Na+通道，对通道，对K+及及Ca2+通道有一定通道有一定 抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体受体 阻断作用。阻断作用。第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 a类药类药 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁 QuinidineQuinidine 1918 生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）药理作用药理作用1.1.降降低低自自律律性性 浦浦氏氏纤纤维维的的4 4相相NaNa

17、+内内流流,4,4期期除极速率除极速率2.2.减减慢慢传传导导 心心房房、心心室室和和浦浦氏氏纤纤维维0 0相相NaNa+内内流流3.3.延延长长ERPERP 心心房房、心心室室和和浦浦氏氏纤纤维维3 3相相K K+外外流流,使使NaNa+通道复活减慢，通道复活减慢，APDAPD和和ERPERP4.4.负性肌力作用负性肌力作用抑制抑制CaCa2+2+内流内流5.5.阻断阻断M M胆碱受体和胆碱受体和受体（静脉注射时常可引受体（静脉注射时常可引起低血压和心动过速）。起低血压和心动过速）。吸收：吸收：生物利用度生物利用度70%70%80%80%分布：分布：心肌心肌 血浆血浆10102020倍，血浆

18、蛋白结合率：倍，血浆蛋白结合率：80%80%代谢：代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：排泄：肾原型肾原型10%10%25%25%t1/2t1/2 ：6 h 6 h、心衰，肝肾疾病延长、心衰，肝肾疾病延长体内过程体内过程临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 1.预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和 室性心动过速）。室性心动过速）。2.治疗频发性室上性和室性早博。治疗频发性室上性和室性早博。1.胃肠反应胃肠反应 2.金鸡纳反应：金鸡纳反应：患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、患者长期应用奎尼丁可出现头痛、

19、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状；恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状；3.心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等；心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等；4.4.阻断阻断受体可引起低血压；受体可引起低血压；5.5.抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导不良反应不良反应 多见，约多见，约1/3药物相互作用药物相互作用 苯巴比妥、苯妥英钠苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导药酶诱导）加速奎尼丁代谢加速奎尼丁代谢 地高辛合用地高辛合用（降低地高辛清除率降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢减慢奎尼丁肝

20、代谢）双香豆素、华法林双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，（竞争与血浆蛋白结合，血药浓度）血药浓度）临床用途临床用途广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药（1）对心房扑动和心房纤颤：疗效不如奎尼丁；）对心房扑动和心房纤颤：疗效不如奎尼丁；（2）对室性心动过速：疗效优于奎尼丁；）对室性心动过速：疗效优于奎尼丁；（3）急性心肌梗死者，口服可预防室性心律失常）急性心肌梗死者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。（猝死）的发生。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。【不良反应】【不良反应】1.心脏抑制（窦性心动过缓，房室传导阻滞）心脏抑制（窦性心动过缓，房室

21、传导阻滞）2.胃肠道（恶心、厌食）胃肠道（恶心、厌食）3.过敏反应（皮疹、药热、过敏反应（皮疹、药热、WBC ）4.系统性红斑狼疮综合征（长期）系统性红斑狼疮综合征（长期）关节痛、关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等肌肉痛、胸膜炎、发热等 Ib类药类药 药物：药物：利多卡因，苯妥英，美西律利多卡因，苯妥英，美西律 电生理特点：电生理特点：1、轻度阻、轻度阻Na+,促促K+外流外流 2、相对延长、相对延长ERP 3、选择希浦纤维和心室肌、选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）用于室性心律失常（窄谱）利多卡因利多卡因 Lidocaine 局麻药，由于其首过效应大，不宜口服，静脉给药。局麻药，由于

22、其首过效应大，不宜口服，静脉给药。显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏代谢，显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏代谢，t 1/2 2h。药理作用药理作用 1.对激活态和失活态的对激活态和失活态的Na通道均有阻断作用，当通道均有阻断作用，当 通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极 化组织作用强；化组织作用强；2.对心房肌对心房肌Na通道阻滞作用弱，因为心房肌细胞通道阻滞作用弱，因为心房肌细胞 APD短，处于失活态的时间短。短，处于失活态的时间短。3.主要作用于希浦系统主要作用于希浦系统，减慢浦氏纤维的，减慢浦氏纤维的4相除极相除极 速率，速率，降低自

23、律性降低自律性。4.对心肌梗死区缺血的组织（处于失活态）其阻断作用对心肌梗死区缺血的组织（处于失活态）其阻断作用 强。强。5.相对延长相对延长ERP：缩短浦氏纤维和心室纤维的缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和和ERP，由于促进，由于促进 K+外流，故缩短外流，故缩短APD的程度较的程度较ERP缩短明显，相对延缩短明显，相对延 长长ERP。动作电位时程缩短，复极过程加快。动作电位时程缩短，复极过程加快。临床应用临床应用 各种室性心律失常：各种室性心律失常：1.1.防治急性心肌梗死所致室性心律失常的首防治急性心肌梗死所致室性心律失常的首 选药物；选药物；2.2.强心苷中毒所致室性心律失常；强心苷中毒

24、所致室性心律失常；3.3.心心脏脏手手术术、心心导导管管术术、急急性性心心梗梗，所所致致室室速速、室颤室性早搏、室颤。室颤室性早搏、室颤。不良反应不良反应 1 1、CNSCNS症状症状：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等。语言和吞咽障碍、惊厥等。2 2、心血管毒性、心血管毒性：窦性心动过缓：窦性心动过缓,房室阻滞、血压房室阻滞、血压 下降等下降等大剂量大剂量 眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号 II、III度房室传导阻滞禁用度房室传导阻滞禁用 药理作用及应用药理作用及应用 1.作用与作用与lidocaine相似，抑制失

25、活态的钠通道，也相似，抑制失活态的钠通道，也 作用于希作用于希浦系统，降低浦氏纤维自律性；浦系统，降低浦氏纤维自律性；2.与强心苷竞争与强心苷竞争Na+K+ATP酶，抑制强心苷中毒酶，抑制强心苷中毒 所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致的所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致的 室性心律失常；室性心律失常；3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导 阻滞的室上性心动过速效果更佳。阻滞的室上性心动过速效果更佳。4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心 律失常亦有效。律失常亦有效。苯妥英

26、苯妥英 Phenytoin 不良反应不良反应 静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停 搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。孕妇禁用。搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。孕妇禁用。特点特点 1.化学结构和电生理作用均与化学结构和电生理作用均与lidocaine 相似，由于可相似，由于可 以口服，故通常用以维持以口服，故通常用以维持lidocaine 的疗效。的疗效。2.用于室性心律失常，尤其是心梗、强心苷中毒所引用于室性心律失常，尤其是心梗、强心苷中毒所引 起者。起者。3.不良反应多见于静注和口服剂量较大时，可出现神不良反应多见于静注和口服剂量较大时，可出现神

27、经症状，如震颤、共济失调、复视、精神失常等。经症状，如震颤、共济失调、复视、精神失常等。4.禁用于严重心功不全、缓慢型心律失常和室内传导禁用于严重心功不全、缓慢型心律失常和室内传导 阻滞者。阻滞者。美西律美西律mexiletine（三）（三）c类药类药 普罗帕酮普罗帕酮(propafenone,心律平心律平)为高效抗心律失常药。为高效抗心律失常药。特点：特点：1 1、明明显显抑抑制制NaNa+通通道道，能能降降低低浦浦氏氏纤纤维维及及心心房房、心心室室肌的自律性肌的自律性,减慢传导速度减慢传导速度,延长延长APDAPD及及ERPERP；2 2、有、有受体阻断作用。受体阻断作用。3 3、用用于于

28、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速，有有效效率率约约90%90%；室室性性早早搏搏，有有效效率率约约80%80%；伴伴发发心心速速和和房房颤颤的的预预激激综综合合征征。还可用于局部缺血性和难治性心律失常。还可用于局部缺血性和难治性心律失常。4 4、常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕；常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕；严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重等。严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重等。氟卡尼氟卡尼(flecainide,氟卡胺氟卡胺)能明显阻滞能明显阻滞NaNa+、K K+通道而发挥作用。通道而发挥作用。n特点特点:1.1.减减慢慢心心房房、心心室室及及希希浦

29、浦系系统统的的传传导导,降降低低自自律性。律性。2.2.明明显显抑抑制制K K+通通道道，能能延延长长心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的ERPERP、APDAPD。3.3.广广谱谱快快速速抗抗心心律律失失常常，对对室室上上性性和和室室性性心心律律失失常常有有效效，可可致致心心律律失失常常，发发生生率率8%8%，近近年年主主张张作第二线抗心律失常药应用。作第二线抗心律失常药应用。二、二、类类 受体阻断药受体阻断药作用作用阻断阻断受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和流、钠电流和L-型钙电流增加型钙电流增加4相舒张期除极，相舒张期除极，自律性自律性动

30、作电位动作电位0相上升速率，相上升速率，传导传导普萘洛尔普萘洛尔 propranolol药理作用药理作用 1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，在运动降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，在运动 和情绪激动时明显；和情绪激动时明显；2.降低儿茶酚胺所致的迟后除极；降低儿茶酚胺所致的迟后除极；3.减慢房室结传导，延长减慢房室结传导，延长ERP。临床应用临床应用 1.室上性心律失常室上性心律失常，对窦性心动过速，尤其与交感，对窦性心动过速，尤其与交感 神经过度神经过度 兴奋有关的效果更好；兴奋有关的效果更好；2.运动和情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性运动和情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性

31、心律失常均有效。心律失常均有效。3.单用奎尼丁或强心苷治疗房颤疗效不佳时，合用单用奎尼丁或强心苷治疗房颤疗效不佳时，合用 效更显著。效更显著。4.对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。5.可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。不良反应不良反应 窦窦窦窦性性性性心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓、房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞、低低低低血血血血压压压压、加加加加重重重重心心心心衰衰衰衰 ；精精精精神神神神抑抑抑抑郁郁郁郁、影影影影响响响响脂脂脂脂质质质质和和和和糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢，诱诱诱诱发发发发支支支

32、支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、记忆减退；记忆减退；记忆减退；记忆减退；突然停药突然停药突然停药突然停药,反跳；反跳；反跳；反跳；阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）长效长效1 1受体阻断药受体阻断药 特点特点 1.抑制窦房结和房室结自律性，减慢房室传抑制窦房结和房室结自律性，减慢房室传 导，对希浦系统也有抑制作用。导，对希浦系统也有抑制作用。2.用于室上性和室性心律失常；用于室上性和室性心律失常；3.可用于糖尿病和哮喘患者，但剂量勿过大。可用于糖尿病和哮喘患者，但剂量勿过大。艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol）短效短效1受体阻断药受体阻断药特点特点 1.抑制窦房结和房室结自律性和传导性

33、。抑制窦房结和房室结自律性和传导性。2.用于室上性心律失常。用于室上性心律失常。3.静注后数秒显效，静注后数秒显效，t1/2 9min。4.有低血压和轻度抑制心肌的不良反应。有低血压和轻度抑制心肌的不良反应。胺碘酮胺碘酮 amiodarone 药理作用药理作用 阻滞阻滞K+通道，通道，Na+通道，通道，Ca2+通道，非竞争通道，非竞争 性阻断性阻断、受体，广谱抗心律失常药。受体，广谱抗心律失常药。1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性；降低窦房结和浦氏纤维的自律性；2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度；减慢房室结、浦氏纤维的传导速度；3.显著延长心房和浦氏纤维的显著延长心房和浦氏纤维的APD和和ERP

34、，延，延 长长QT间期和间期和QRS波。波。4.延长延长APD的作用不依赖于心率的快慢。的作用不依赖于心率的快慢。5.扩张血管，冠状扩张血管，冠状A（非竞争性拮抗（非竞争性拮抗、作作 用），用），增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量。三、三、类延长动作电位时程药类延长动作电位时程药 口服生物利用度口服生物利用度40%，肝代谢，肝代谢，t1/2 长达数周。长达数周。临床应用临床应用 1.广谱，房颤、房扑、室上性及室性心动过速。广谱，房颤、房扑、室上性及室性心动过速。2.对预激综合征并房颤或室性心动过速者，效可达对预激综合征并房颤或室性心动过速者，效可达 90%以上。以上

35、。不良反应不良反应 1.常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延间期延 长，偶见尖端扭转型心律失常。长，偶见尖端扭转型心律失常。2.长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。3.少数有甲状腺功能亢进或减退，肝坏死。少数有甲状腺功能亢进或减退，肝坏死。4.个别有间质性肺炎或肺纤维化者，应定期测肺功个别有间质性肺炎或肺纤维化者，应定期测肺功 能，肺能，肺 部部X光检查，监测血清光检查，监测血清T3,T4。体内过程体内过程索他洛尔索他洛尔sotalol 特点特点 1.选择性阻滞选择性阻滞IKr（快速激活的延迟整流钾通道

36、快速激活的延迟整流钾通道），），2.非选择性的强效阻断非选择性的强效阻断受体。受体。明显延长明显延长APD及及ERP，降低窦房结及浦，降低窦房结及浦 氏纤维的自律性，减慢房室传导，延长房室氏纤维的自律性，减慢房室传导，延长房室 不应期而中止折返。不应期而中止折返。3.用于各种心律失常。用于各种心律失常。4.不良反应较少，少数不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出间期延长者可出 现尖端扭转型心律失常。现尖端扭转型心律失常。维拉帕米维拉帕米 verapamil 药理作用药理作用 抑制激活态和失活态的抑制激活态和失活态的L-型钙通道型钙通道：1.抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4相舒张期除极速率相舒张期

37、除极速率自律性自律性；2.抑制动作电位抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，相最大上升速率和振幅，减慢减慢房室房室 结的结的传导速度传导速度；3.延长延长慢反应动作电位的慢反应动作电位的ERP。临床应用临床应用 1.是阵发性室上性心动过速的是阵发性室上性心动过速的首选药首选药。2.对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速效果很对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速效果很 好，静注后常在数分钟内停止发作；好，静注后常在数分钟内停止发作；3.房颤、房扑的心室率；房性心动过速效果较好；房颤、房扑的心室率；房性心动过速效果较好；4.也用急性心梗、心肌缺血和洋地黄中毒致的室早。也用急性心梗、心肌缺血和洋地黄

38、中毒致的室早。四、四、类钙拮抗药类钙拮抗药 药物相互作用药物相互作用 1.一般不与一般不与b受体阻断药合用，因均抑制心肌收缩受体阻断药合用，因均抑制心肌收缩 力，减慢传导，合用有产生心脏停搏的危险；力，减慢传导，合用有产生心脏停搏的危险；2.2.抑制地高辛经肾小管排出，与地高辛合用时抑制地高辛经肾小管排出，与地高辛合用时要减要减 少地高辛的剂量。少地高辛的剂量。不良反应不良反应 1.口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉给药口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉给药 可致血压降低，暂时窦性停搏；可致血压降低，暂时窦性停搏；2.、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克度房室传导阻滞、心衰及心源性休克 者禁用，

39、老人者禁用，老人，肾功能不良者慎用。肾功能不良者慎用。腺苷腺苷adenosine 特点特点 1.作用于作用于G蛋白偶联的腺苷受体，激活心房、房室蛋白偶联的腺苷受体，激活心房、房室 结、心室的结、心室的Ach敏感钾通道，缩短敏感钾通道，缩短APD，降低自，降低自 律性；律性；2.抑制抑制L-型钙通道而延长房室结型钙通道而延长房室结ERP；3.抑制交感神经兴奋所致的迟后除极。抑制交感神经兴奋所致的迟后除极。4.需静脉快速注射给药。需静脉快速注射给药。5.主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。注射过快可致短暂心脏停搏。注射过快可致短暂心脏停搏。五、其他类药五、其

40、他类药 1.窦性心动过速：窦性心动过速：受体阻断或维拉帕米受体阻断或维拉帕米2.房性早搏：房性早搏：-R阻断药、维拉帕米、地尔硫阻断药、维拉帕米、地尔硫 卓、卓、I类类3.心房扑动、心房颤动：心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心转律用奎尼丁（宜先用强心 苷）、胺碘酮；减慢心室率用苷）、胺碘酮；减慢心室率用-R阻断药、维阻断药、维 拉帕米、强心苷拉帕米、强心苷.4.阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、急性发作（维拉帕米、-R 阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁）等阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁）等5.室性早搏：室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮普

41、鲁卡因胺、美西律、胺碘酮 心肌梗死急性期心肌梗死急性期-利多卡因；利多卡因；强心苷中毒强心苷中毒-苯妥英苯妥英6.阵发性室性心动过速：阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西利多卡因、普鲁卡因胺、美西 律、胺碘酮等律、胺碘酮等 7.心室纤颤：心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺利多卡因、普鲁卡因胺 二、药物选择（仅供参考）二、药物选择（仅供参考）【思考题】【思考题】1、抗心律失常药的基本电生理基础、抗心律失常药的基本电生理基础和抗心律失和抗心律失 常药物作用机制常药物作用机制2、抗心律失常药的分类及代表药物、抗心律失常药的分类及代表药物3、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点及临床应用胺碘酮、维拉帕米的作用特点及临床应用