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1、1异位妊娠异位妊娠 ECTOPIC PREGNANCY 武钢总医院武钢总医院 余惠余惠2在讲课之前在讲课之前,首先让我们一起来首先让我们一起来回顾以前学习的：回顾以前学习的：正常女性内生殖器解剖图正常女性内生殖器解剖图3女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：掌握要点：子宫及输卵子宫及输卵管的正常位管的正常位置置4女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：掌握要点：子宫直肠子宫直肠凹陷凹陷5输卵管各部及其横断图输卵管各部及其横断图6正常受精卵运行图正常受精卵运行图掌握要点：掌握要点：卵子受精的卵子受精的部位部位7 正正常常妊妊娠娠时时，受受精精卵卵着着床床于于子子宫宫体体腔腔内内膜膜。当当受受精精卵
2、卵在在子子宫宫体体腔腔以以外外 的的 部部 位位 着着 床床，称称 为为 异异 位位 妊妊 娠娠（Ectopic pregnancy），习习惯惯称称为为宫宫外孕外孕（Extrauterine pregnancy）8宫外孕与异位妊娠宫外孕与异位妊娠含义的差别含义的差别EctopicPregnancyCervicalCervicalPregnancyPregnancy 异位妊娠异位妊娠包括宫外孕包括宫外孕 宫外孕宫外孕属于异位妊娠属于异位妊娠的一部分的一部分9异位妊娠发生部位图异位妊娠发生部位图 掌握要点：掌握要点：从从属于输卵管属于输卵管妊娠；妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；阔韧带妊娠；卵
3、卵巢妊娠；巢妊娠；宫颈妊娠宫颈妊娠除了第除了第宫颈妊娠不宫颈妊娠不属于宫外孕，其余皆属于宫外孕，其余皆可简称为可简称为宫外孕宫外孕10输输卵卵管管妊妊娠娠是妇产科最常见的急腹症之一是妇产科最常见的急腹症之一占异位妊娠的占异位妊娠的95%。壶腹部多见，约占壶腹部多见，约占78%。偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内宫外同时妊娠。或宫内宫外同时妊娠。11病因病因 输卵管炎输卵管炎输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术辅助生殖技术避孕失败避孕失败其他其他12n 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管黏膜炎输
4、卵管黏膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎 常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。输卵管周围炎输卵管周围炎 流产及分娩后感染引起流产及分娩后感染引起。特殊类型：结节性输卵管峡部炎特殊类型：结节性输卵管峡部炎 多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管蠕动节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管蠕动功能，导致受精卵运行受阻。功能，导致受精卵运行受阻。13n输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 保守治疗或保守性手术，再次妊娠复发几保守治疗或保守性手术，再
5、次妊娠复发几率达率达10%。输卵管绝育史及手术者，输卵管妊输卵管绝育史及手术者，输卵管妊 娠的发生率为娠的发生率为10-20.曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术者，曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术者，异位妊娠可能性增加异位妊娠可能性增加。14n输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良：输卵管发育不良：输卵管过长，肌层输卵管过长，肌层 发发 育差，黏膜纤毛缺损，输卵管憩室等。育差，黏膜纤毛缺损，输卵管憩室等。功能异常功能异常：雌孕激素，精神因素。：雌孕激素，精神因素。15n辅助生殖技术辅助生殖技术n避孕失败避孕失败n其他其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管子宫肌瘤或卵巢肿
6、瘤压迫输卵管 输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床 于输卵管的可能性于输卵管的可能性16病理病理输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕子宫的变化子宫的变化 17输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于妊娠多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠周输卵管壶腹部妊娠n受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最终突破包膜
7、出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡终突破包膜出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡剥离落入腹腔剥离落入腹腔-完全流产；若胚泡剥离不完整，完全流产；若胚泡剥离不完整，部分排到宫腔部分排到宫腔-不完全流产，滋养细胞继续侵蚀不完全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则形输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，如血液流出，成输卵管血肿或输卵管周围血肿，如血液流出，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血肿，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血肿，多时流入腹腔。多时流入腹腔。18输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂n多见于妊娠多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠周左右输卵管峡部妊
8、娠n胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜，胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，大出血，出血性形成输卵管妊娠破裂，大出血，出血性休克。休克。n输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生于妊娠于妊娠12-16周。症状严重。周。症状严重。19陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化成为
9、石胎。存在多年，甚至钙化成为石胎。20继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔存活，如重新种植获得多数死亡，偶尔存活，如重新种植获得营养，可继续生长发育。营养，可继续生长发育。21 输卵管妊娠和正常妊娠一样输卵管妊娠和正常妊娠一样 月月经经停停止止来来潮潮，子子宫宫体体稍稍增增大大、变变软软。子子宫宫内内膜膜具具有有妊妊娠娠时时的的内内泌泌变变化，呈蜕膜反应化，呈蜕膜反应病理病理-子宫的变化子宫的变化 22临床表现临床表现症状症状体征体征23 临床表现临床表现 症状症状 输卵管妊娠的输卵管妊娠的三大症状三大症状：停经停经腹
10、痛腹痛阴道流血阴道流血病因病因是本章节是本章节的重点。的重点。24临床表现临床表现 症状症状 停经停经大多数病人都有停经大多数病人都有停经68周周首先谈谈首先谈谈的是症状的是症状之一之一停经停经停经停经25临床表现临床表现 症状症状 腹痛腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状是输卵管妊娠患者就诊的主要症状 症状之二症状之二腹痛腹痛腹痛腹痛 我们看看我们看看不同病理，不同病理，它表现的腹它表现的腹痛有那些痛有那些区别区别26输卵管发生流产或破裂之前输卵管发生流产或破裂之前 -突感一侧下腹部隐痛或酸胀感突感一侧下腹部隐痛或酸胀感发生输卵管妊娠流产或破裂时发生输卵管妊娠流产或破裂时 -突感一侧下腹部撕裂
11、样疼痛，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐常伴恶心呕吐若血液局限于病变区若血液局限于病变区 -下腹部疼痛下腹部疼痛血液积聚于直肠子宫陷凹血液积聚于直肠子宫陷凹 -肛门坠胀感肛门坠胀感27临床表现临床表现 症状症状 阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓一般不超过月经量，但淋漓不净，不净，流血可伴蜕膜管型或流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片蜕膜碎片 症状之三症状之三阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血应跟末次月经应跟末次月经加以区别加以区别28临床表现临床表现 症状症状 晕厥与休克晕厥与休克晕
12、厥与休克晕厥与休克 由由由由于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内急急急急性性性性出出出出血血血血及及及及剧剧剧剧烈烈烈烈腹腹腹腹痛痛痛痛，轻轻轻轻者者者者出出出出现现现现晕晕晕晕厥厥厥厥，重者出现重者出现重者出现重者出现休克。休克。症状之四症状之四晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克出现此症状应该出现此症状应该警惕警惕29临床表现临床表现 症状症状 腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 因因血血液液凝凝固固与与周周围围的的组组织织器器官官发发生生粘粘连连形形成成包包块块，有时腹部可扪得有时腹部可扪得症状之五症状之五腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 30临床表现临床表现 体征体征一般情况一般情况 腹
13、部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 31临床表现临床表现 体征体征一般情况一般情况一般情况一般情况 面色：面色：贫血貌贫血貌生生命命体体征征：脉脉快快而而细细弱弱，血血压压下下降降等等休休克克表现。体温一般正常表现。体温一般正常体征之一体征之一一般情况一般情况一般情况一般情况32临床表现临床表现 体征体征腹部检查腹部检查 下腹部明显压痛及反跳痛，下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚。有些患者下尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）腹部可触及包块）体征之二体征之二腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查33临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查 阴阴道道内内常常有有少少量量的的血血液
14、，来自于宫腔液，来自于宫腔（阴道内窥镜下）（阴道内窥镜下）体征之三体征之三盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查是本章的重点是本章的重点34临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查体征之三体征之三盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查双合诊双合诊宫颈摇举痛宫颈摇举痛后穹隆饱满后穹隆饱满患侧输卵管患侧输卵管增粗增粗35诊断诊断病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 由由于于有有些些病病人人的的病病史史、临临床床表表现现不不明明显显，所所以以诊诊断断起起来来有有些些困困难难，需需采采用用辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查方方能能确确诊诊 36诊断诊断辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿
15、刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺血血血血-HCG-HCG测定测定测定测定超声波诊断超声波诊断超声波诊断超声波诊断子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查孕酮测定孕酮测定孕酮测定孕酮测定 重点掌握：重点掌握：阴道后穹隆阴道后穹隆穿刺穿刺37辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 1.1.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺是一种简单而有效是一种简单而有效的方法的方法适用于腹腔内出血适用于腹腔内出血的病人的病人直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷38辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 若抽
16、出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内的血液，为阳性，则为内出血出血若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分分钟左右，即可凝结钟左右，即可凝结因因穿穿刺刺阴阴性性，也也不不能能否否定定输输卵卵管管妊妊娠娠的的存存在在（出血少，血肿位置高，粘连）（出血少，血肿位置高，粘连）39辅助诊断辅助诊断妊娠实验妊娠实验2.2.妊娠实验妊娠实验 测定尿测定尿HCG或血或血-HCG,作为早期诊断作为早期诊断 异位妊娠的重要方法异位妊娠的重要方法 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别则需鉴别是宫内妊娠还
17、是异位妊娠。宫内妊娠还是异位妊娠。血血-HCG倍增时间大于倍增时间大于7日，异位妊娠日，异位妊娠可能性极大，小于可能性极大，小于1.4日，异位妊娠可能性日，异位妊娠可能性极小。极小。40辅助诊断辅助诊断B超超3.3.超声波诊断超声波诊断 B超对诊断异位妊娠有价值超对诊断异位妊娠有价值 当血当血-HCG2000Iu/L，阴道阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。娠诊断基本成立。41辅助诊断辅助诊断腹腔镜检查腹腔镜检查4.4.腹腔镜检查（金标准）腹腔镜检查（金标准）有有助助于于提提高高异异位位妊妊娠娠的的诊诊断断准准确确性性，尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破
18、破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同时适于与同时适于与原因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜检查镜检查辅助诊断辅助诊断孕酮测定孕酮测定5.5.孕酮测定孕酮测定输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，多数在多数在10-25ng/ml,如血清孕酮值如血清孕酮值25ng/ml，异位妊娠几率小于异位妊娠几率小于1.5%，如果其值，如果其值5ng/ml,因考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。因考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。42辅助诊断辅助诊断诊刮诊刮6.6.诊断性刮宫诊断性刮宫适用于宫内妊娠的鉴别诊断。适用于宫内妊娠
19、的鉴别诊断。4344鉴别诊断n输卵管妊娠输卵管妊娠n流产流产n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性输卵管炎急性输卵管炎n黄体破裂黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞计数血红蛋白阴道后穹窿穿刺-HCG检查B型超声45治疗治疗u期待疗法期待疗法u药物疗法药物疗法u手术疗法手术疗法46n期待疗法期待疗法疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据；血血-hCG1000U/L且继续下降；且继续下降；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；或未探及；无腹腔出血。无腹腔出血。47n药物疗法药物疗法n化学药物治疗
20、化学药物治疗无药物治疗的禁忌证；无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4cm；血血-hCG2000U/L；无明显内出血。无明显内出血。主要的禁忌症主要的禁忌症 生命生命征征不稳定不稳定异位妊娠破裂异位妊娠破裂妊娠直径妊娠直径4cm或或3.5cm,伴胎心搏动。伴胎心搏动。48化疗全身用药常用甲氨蝶呤（化疗全身用药常用甲氨蝶呤（MTX)常用剂量常用剂量0.4mg/kg.d,肌内注射，肌内注射，5日为一疗程日为一疗程或单次剂量肌内注射常用或单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算，体表面积计算，在治疗第在治疗第4日和第日
21、和第7日测血清日测血清-HCG，如下降，如下降15%，应重复剂量治疗，直至降至应重复剂量治疗，直至降至5IU/L,一般一般3-4周。周。用药后用药后14日血日血-HCG下降并连续下降并连续3次阴性，腹次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即手术治疗。症状，则应立即手术治疗。n 中药治疗中药治疗49n手术治疗：分为保守手术和根治手术。手术治疗：分为保守手术和根治手术。生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明
22、确者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水处于高水平，附件区大包块等平，附件区大包块等）；）；随诊不可靠者；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌证者。期待疗法或药物治疗禁忌证者。50治疗治疗保守手术治疗保守手术治疗保守性手术保守性手术 适适于于有有生生育育要要求求的的年年轻轻妇妇女女，特特别别是是对对侧侧输输卵管已切除或有明显的病变卵管已切除或有明显的病变术术后后严严密密监监测测血血-hCG水水平平，若若术术后后血血-hCG升升高高，术术后后3日日血血-hCG下下降降20，或或术术后后两两周周血血-hCG下下降降10，均均可可诊诊断断为为持持续续性性异异位
23、位妊妊娠娠，及及时时给给与与甲甲氨氨蝶蝶呤呤治治疗疗常常获获治治愈愈，很少需要再手术。很少需要再手术。51治疗治疗根治手术治疗根治手术治疗根治手术根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵管娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。切除，必要时切除子宫。治疗治疗腹腔镜手术腹腔镜手术52其他部位妊娠其他部位妊娠n卵巢妊娠卵巢妊娠n腹腔妊娠腹腔妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠53卵巢妊娠卵巢妊娠诊断标准：诊断标准：双侧输卵管正常；双侧输卵管正常；胚泡位胚泡位于
24、卵巢组织内；于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢胚泡壁上有卵巢组织。组织。54腹腔妊娠腹腔妊娠原发性腹腔妊娠诊断标准：原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠证据；和卵巢正常，无近期妊娠证据；无子无子宫腹膜瘘形成；宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。无输卵管妊娠等的可能性。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重。盘的处理要特别慎重。55 胎盘附着于子宫，输卵管或阔韧者胎盘附着于子宫，输卵管或阔韧者可，将胎盘连同附着器
25、官一并切除。可，将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足儿存活或死亡不久（不足4周），则不能周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，需半年逐渐吸收，若胎盘留在腹腔内，需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不做胎盘部分切除。腹腔内，一般不做胎盘部分切除。56宫颈妊娠宫颈妊娠诊断标
26、准：诊断标准：妇科检查发现膨大的宫颈上方为正妇科检查发现膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；妊娠产物完全在宫颈管内；分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术，术确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术，术前应做好输血准备或于术前行子宫子宫动脉栓前应做好输血准备或于术前行子宫子宫动脉栓赌术以减少书中出血；术后用纱布条填塞宫颈赌术以减少书中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若流血不止，可行双侧髂内动管创面以止血，若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，应及时行全子宫切除术，脉结扎。若效果不佳，应及时行全子宫切除术，以挽救生命。以挽救生命。