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1、2023/2/211评判性思维在临床护理中的应用主讲人：赵培培20122012年年1111月月1515日日2023/2/212两个内容两个内容评判性思维的学习评判性思维的学习评判性思维的应用评判性思维的应用2023/2/213例例例例1 1 1 1：一老年头晕患者急诊入：一老年头晕患者急诊入：一老年头晕患者急诊入：一老年头晕患者急诊入抢救室，医生经常规检查诊抢救室，医生经常规检查诊抢救室，医生经常规检查诊抢救室，医生经常规检查诊断为眩晕病。给予断为眩晕病。给予断为眩晕病。给予断为眩晕病。给予10%10%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖250ml250ml250ml250ml加刺五加加刺五加
2、加刺五加加刺五加60ml60ml60ml60ml静脉滴静脉滴静脉滴静脉滴入，输液过程中，患者主诉入，输液过程中，患者主诉入，输液过程中，患者主诉入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察头痛并烦躁，护士根据观察头痛并烦躁，护士根据观察头痛并烦躁，护士根据观察提议医生给患者进行提议医生给患者进行提议医生给患者进行提议医生给患者进行CTCTCTCT检查，检查，检查，检查，但医生未采纳。但医生未采纳。但医生未采纳。但医生未采纳。1h1h1h1h后患者烦后患者烦后患者烦后患者烦躁并呈浅昏迷状，急诊躁并呈浅昏迷状，急诊躁并呈浅昏迷状，急诊躁并呈浅昏迷状，急诊CTCTCTCT示示示示脑出血。脑出血。
3、脑出血。脑出血。2023/2/214病例分析：（病例分析：（病例分析：（病例分析：（1 1 1 1）患者就诊时，护士的第一手）患者就诊时，护士的第一手）患者就诊时，护士的第一手）患者就诊时，护士的第一手资料就该尽可能充足，当时患者血压资料就该尽可能充足，当时患者血压资料就该尽可能充足，当时患者血压资料就该尽可能充足，当时患者血压130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg，既往无高血压史。但未详细，既往无高血压史。但未详细，既往无高血压史。但未详细，既往无高血压史。但未详细询问患者平时的血压值，后询问患者家属得询问患者平时的血压值，后询问患者家属得询问患者平
4、时的血压值，后询问患者家属得询问患者平时的血压值，后询问患者家属得知其平时血压为知其平时血压为知其平时血压为知其平时血压为80110/5060mmHg,80110/5060mmHg,80110/5060mmHg,80110/5060mmHg,患患患患者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医生重视生重视生重视生重视.2023/2/215
5、（2 2）中老年人的头痛未经详细诊）中老年人的头痛未经详细诊断，尤其在未做断，尤其在未做CTCT及头部彩超等及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺五加扩情况下，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑血管药是错误的，护士虽然在疑问，但对专业知识理论欠缺和评问，但对专业知识理论欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自判性思维能力不强，未能坚持自己观点。己观点。2023/2/216例例例例2 2 2 2：患者，女，：患者，女，：患者，女，：患者，女，22222222岁，未婚，经后岁，未婚，经后岁，未婚，经后岁，未婚，经后20d20d20d20d因因因因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛腹痛就诊。
6、白细胞计数增高，下腹反跳痛腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院。一明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院。一明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院。一明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院。一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可而医生认为问过病史，不考虑
7、有宫外孕可而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可能。但此护士认为部分女性生理周期短，能。但此护士认为部分女性生理周期短，能。但此护士认为部分女性生理周期短，能。但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险的可能。的可能。的可能。的可能。2023/2/217医生接受了意见，为患者行尿妊娠医生
8、接受了意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做试验，结果阳性。随即做B B超确诊超确诊为宫外孕出血，患者为宫外孕出血，患者20min20min后即后即出现血压下降，此时已做好了术出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。此例为护前的各项准备及备血。此例为护士成功应用评判性思维于病情观士成功应用评判性思维于病情观察中，杜绝了察中，杜绝了1 1例误诊误治。例误诊误治。2023/2/218评判性思维的概念评判性思维的概念 评判性思维的组成评判性思维的组成 评判性思维的意义评判性思维的意义评判性思维的学习评判性思维的学习2023/2/219评判性思维的概念评判性思维的概念评判性思维是一种评判性
9、思维是一种有目的的有目的的、自我调整自我调整的判断过程，的判断过程，这种判断建立在对特定情况运用一定标准，采用这种判断建立在对特定情况运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。说明的基础之上。它是技能和思想态度，既能体现人的思它是技能和思想态度，既能体现人的思维水平，也凸显现代人文精神维水平，也凸显现代人文精神2023/2/2110评判性思维的组成评判性思维的组成评判性思维核心技能评判性思维核心技能评判性思维的精神气质评判性思维的精神气质2023/2/2111（一）评判性思维核心技能（一）评判性思维核心技能（归类、理解
10、重要性、澄清意义）（归类、理解重要性、澄清意义）（审查观念、识别论证、分析论证）（审查观念、识别论证、分析论证）（评价主张、评价论证）（评价主张、评价论证）（质疑证据、推测不同可能得出结论）（质疑证据、推测不同可能得出结论）（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）（自我审查、自我校正）（自我审查、自我校正）解释解释分析分析评估评估说明说明推论推论自校准自校准2023/2/2112（二）评判性思维的精神气质（二）评判性思维的精神气质公正客观公正客观开放心灵开放心灵智慧谦虚智慧谦虚好奇执着好奇执着独立思考独立思考自信负责自信负责系统性系统性2023/2/21
11、13评判性思维的意义评判性思维的意义现代护理工作迫切需要评判性思维现代护理工作迫切需要评判性思维促进护士全面素质的提高促进护士全面素质的提高促进护理学科的发展促进护理学科的发展护士思维的特点：护士思维的特点：惯性强，创新性弱惯性强，创新性弱.较强严谨性、敏捷性、依从性较强严谨性、敏捷性、依从性广阔性不够，独立性比较差广阔性不够，独立性比较差2023/2/2114初学者初学者 有评判性思维者有评判性思维者（1 1）知识分散）知识分散 （1 1）知识有组织、有结构）知识有组织、有结构（2 2）注重执行）注重执行 （2 2）执行前充分思考）执行前充分思考（3 3）机械遵守制度）机械遵守制度 （3 3
12、）知道如何完善制度）知道如何完善制度（4 4）制度约束人）制度约束人 （4 4）分析问题不断提高）分析问题不断提高（5 5）关键问题不明确）关键问题不明确 （5 5）关键问题明确）关键问题明确（6 6）缺乏自信）缺乏自信 （6 6）自信、有重点）自信、有重点（7 7）资料肤浅）资料肤浅 （7 7）资料恰当、有说服力）资料恰当、有说服力（8 8）注重过程、忽视患者反应）注重过程、忽视患者反应 （8 8）考虑问题全面）考虑问题全面2023/2/2115评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理操作中的应用评判性思维在护理操作中的应用评判性思维在护理管理中的应用评判性思
13、维在护理管理中的应用 评判性思维在临床上应用评判性思维在临床上应用评判性思维的应用评判性思维的应用2023/2/2116评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理程序中的应用在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。护理质量。改变心智模式：改变心智模式：进行护理操作时：进行护理操作时：（一）评判患者（一）评判患者 （二）评判医嘱（二）评判医嘱 （三）评判药物（三）评判药物 （四）评判器具（四）评判器具2023/2/2117（一）对
14、患者的评判（以输液为例）（一）对患者的评判（以输液为例）患者综合情况评估：患者综合情况评估：（1 1）患者的年龄）患者的年龄 （2 2）病情）病情 （3 3）意愿）意愿 （4 4）感知改变）感知改变 （5 5）局部情况）局部情况 （6 6）认知情况）认知情况2023/2/2118（二）对治疗方案的评判（以输液为例）（二）对治疗方案的评判（以输液为例）评判医嘱的合理性（不但执行医嘱还要读懂医嘱），评判医嘱的合理性（不但执行医嘱还要读懂医嘱），药物的浓度、剂量、配伍、用法、时间、速度。药物的浓度、剂量、配伍、用法、时间、速度。2023/2/2119（三）药物的评估（以输液为例）（三）药物的评估（以
15、输液为例）评估药物的理化性质评估药物的理化性质药物酸碱度、渗透压、配伍、温度、药代动力学、毒药物酸碱度、渗透压、配伍、温度、药代动力学、毒性。性。2023/2/2120（四）穿刺器材的选择（以输液为例）（四）穿刺器材的选择（以输液为例）（1 1）治疗相关因素：药物种类、治疗时间、）治疗相关因素：药物种类、治疗时间、（2 2）材料相关因素：并发症、维护技术、价格）材料相关因素：并发症、维护技术、价格（3 3）病人相关因素：病情允许、血管条件、愿意选）病人相关因素：病情允许、血管条件、愿意选择、神志清楚、经济状况择、神志清楚、经济状况2023/2/2121评判性思维在护理操作中的应用评判性思维在护
16、理操作中的应用改进操作：改进操作：1 1、改革加药针头：测孔针头、改革加药针头：测孔针头2 2、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯安瓿：锯消消辦（掉进安瓿里的碎屑最少）辦（掉进安瓿里的碎屑最少）3 3、改变扎止血带部位：距离穿刺处、改变扎止血带部位：距离穿刺处10-1410-14.4 4、控制安瓿割剧痕长、控制安瓿割剧痕长5 5、使用先进输液装置、使用先进输液装置2023/2/2122（一）反思护理安全管理（一）反思护理安全管理（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）（三）护理安全管理的核心制度？（三）护理
17、安全管理的核心制度？评判性思维在护理管理中的应用评判性思维在护理管理中的应用（以安全管理为例）（以安全管理为例）2023/2/21231 1、安全与效率，谁优先？、安全与效率，谁优先？2 2、系统与个人，谁之过？、系统与个人，谁之过？3 3、报告与隐瞒，当如何？、报告与隐瞒，当如何？苛责文化与缺陷分享文化苛责文化与缺陷分享文化我们的护理文化是苛责文化，要建立缺陷分享文化必我们的护理文化是苛责文化，要建立缺陷分享文化必须转变护理管理理念。须转变护理管理理念。（一）反思护理安全管理（一）反思护理安全管理2023/2/2124（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）（二）转变护理管理理念（以安全管理
18、为例）传统观念传统观念现代理念现代理念人的特性人的特性 人不应该出错人不应该出错人是容易出错的人是容易出错的过错原因过错原因 问题在个人问题在个人系统流程有问题系统流程有问题责任所在责任所在 个人责任个人责任集体领导责任集体领导责任解决的办法解决的办法 在行业内部解决在行业内部解决 向其它行业学习向其它行业学习管理的重点管理的重点 危险管理危险管理安全管理安全管理质量与安全管理的关质量与安全管理的关系系质量与安全分离质量与安全分离 质量和安全有机结合质量和安全有机结合2023/2/2125转变护理管理理念（事例）转变护理管理理念（事例）美国一家医院某科护士给病人发错药，出错后主管部门美国一家医
19、院某科护士给病人发错药，出错后主管部门第一个问责部门护理部第一个问责部门护理部科室科室本人，通过调查了解：本人，通过调查了解：（1 1）最近该科住院病人大增，增加）最近该科住院病人大增，增加3030病人，但护士配病人，但护士配备并没有增加，工作量很大，护士比较疲劳；备并没有增加，工作量很大，护士比较疲劳；（2 2）该护士小孩小，在家没有人照顾，导致该护士工作）该护士小孩小，在家没有人照顾，导致该护士工作时精神不集中而出错，出错后该护士很紧张，晚上失眠。时精神不集中而出错，出错后该护士很紧张，晚上失眠。处理：处理：（1 1）要求护理部增加护士配置；）要求护理部增加护士配置；（2 2）安排该护士把
20、小孩交给社区义工看管；）安排该护士把小孩交给社区义工看管；（3 3）安排心理医生给该护士进行心理疏导。）安排心理医生给该护士进行心理疏导。2023/2/2126（三）护理安全管理的核心制度？（三）护理安全管理的核心制度？为什么做了为什么做了“三查七对三查七对”还出错？还出错？您叫王惠华吗？您叫王惠华吗？-您叫什么名字？您叫什么名字？模糊应答模糊应答 诱导性思维诱导性思维 提醒性思维提醒性思维盲目应答盲目应答 信任性心理信任性心理2023/2/2127自查自对改为双人查对自查自对改为双人查对:确保用药安全的七个准确：确保用药安全的七个准确：准确的患者准确的患者准确的药物准确的药物准确的剂量准确的
21、剂量准确的途径准确的途径准确的时间准确的时间准确的速度准确的速度准确的稀释准确的稀释2023/2/2128 评判性思维在临床上应用评判性思维在临床上应用（1 1）从安瓿抽吸药液）从安瓿抽吸药液（2 2）肺水肿病人酒精湿化吸氧）肺水肿病人酒精湿化吸氧（3 3）插胃管）插胃管（4 4）扎止血带）扎止血带2023/2/2129（2 2）肺水肿病人酒精湿化吸氧）肺水肿病人酒精湿化吸氧中专教材酒精浓度：中专教材酒精浓度：20203030专科教材酒精浓度：专科教材酒精浓度：30305050本科教材酒精浓度：本科教材酒精浓度：7070实验：实验：买回买回3 3只小白兔，同时进行大量静脉输液致使只小白兔，同时
22、进行大量静脉输液致使3 3只小白兔出现肺水肿，分别用只小白兔出现肺水肿，分别用2020、5050、7070酒精湿酒精湿化吸氧，经过一定时间吸氧后检测兔子血氧浓度，用化吸氧，经过一定时间吸氧后检测兔子血氧浓度，用2020酒精湿化吸氧的兔子血氧浓度最高，实验证明肺酒精湿化吸氧的兔子血氧浓度最高，实验证明肺水肿病人酒精湿化吸氧的浓度为水肿病人酒精湿化吸氧的浓度为20203030.2023/2/2130（1 1）从安瓿抽吸药液）从安瓿抽吸药液消消-锯锯-消消-折断折断安瓿安瓿锯锯-消消-折断（掉入安瓿里碎屑最少）折断（掉入安瓿里碎屑最少）2023/2/2131（3 3）插胃管）插胃管临床上插胃管长度为
23、临床上插胃管长度为45455555（发际到剑突长度）（发际到剑突长度）经临床论证插胃管长度为经临床论证插胃管长度为55556363（发际到脐的长（发际到脐的长度）度）实验：实验：给做胃手术的病人插胃管，手术时发现插入胃给做胃手术的病人插胃管，手术时发现插入胃管管45455555，胃管末端只在贲门部，将胃管拉进胃内，胃管末端只在贲门部，将胃管拉进胃内的长度为的长度为55556363.2023/2/2132（4 4）扎止血带）扎止血带距穿刺点距穿刺点10101414更容易穿刺，成功率高。更容易穿刺，成功率高。2023/2/2133小结小结思维决定行为思维决定行为行为决定作为行为决定作为作为决定地位作为决定地位2023/2/2134