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1、子宫下段的超声检查子宫下段的超声检查 n n子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，“它位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起作用1”。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成；图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫
2、超声造影时的子图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。n n由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特
3、性，产科医生由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医生通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫
4、下段的影像学之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难，的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在图另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者
5、讨论和图释了子宫像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子宫下段的超声表现及意义。下段的超声表现及意义。图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕1414周孕妇子宫疤痕所在部周孕妇子宫疤痕所在部周孕妇子宫疤痕所在部周孕妇子宫疤痕所在部位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子
6、位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子宫下段的一部分。宫下段的一部分。宫下段的一部分。宫下段的一部分。正常妊娠的子宫下段正常妊娠的子宫下段 n n在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了500500至至10001000倍，到足月时平均为倍，到足月时平均为5 5升升33。子宫增大主要由平滑肌。子宫增大主要由平滑肌细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初1212周后，随着周后，随着胎儿
7、的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力胎儿的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占10%10%。随着子。随着子
8、宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。n n一些学者在超声下研究了妊娠期子宫壁厚度的变化。子宫壁包括三层：浆膜层、子宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚度一般为15mm或稍薄。超声测量子宫肌层是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。图三：妊娠图三：妊娠图三：妊娠图三：妊娠3434周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌层厚度测量应与子
9、宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。n n在一个对在一个对2525名低风险单胎孕妇的研究中，名低风险单胎孕妇的研究中，DeganiDegani和同事们随访了从妊和同事们随访了从妊娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他部位的子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前部位的
10、子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前壁下段厚度从壁下段厚度从8mm8mm明显变薄至明显变薄至6mm6mm以下。他们还发现，胎盘的位置会以下。他们还发现，胎盘的位置会影响子宫增大的程度。当胎盘位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为影响子宫增大的程度。当胎盘位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为10.3 1.5 mm10.3 1.5 mm，而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为，而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为8.9 1.4 mm 58.9 1.4 mm 5。在一个对。在一个对5252名低风险单胎孕妇的研究中，名低风险单胎孕妇的研究中，Buhimschi Buhimsc
11、hi 和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两组孕妇中分别为组孕妇中分别为4.68 mm 4.68 mm 及及 4.66 mm4.66 mm，基本相等。在一个对照研究中，基本相等。在一个对照研究中，Gotoh Gotoh 和同事和同事77发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在1919周时子宫肌周时子宫肌层厚度没有差异，但层厚度没有差异，但2929周后出现明显差异。在周后出现明显差异。在3939周时，有剖宫产史孕周时，有剖宫产史孕妇和对照组的子宫肌层厚度分别为妇和对照组的子宫肌层厚度分别
12、为2.1 mm2.1 mm及及3 mm3 mm。总之，这些研究证。总之，这些研究证明：明：1.1.与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生了变化；了变化；2.2.胎盘位置会影响测量值；胎盘位置会影响测量值；3.3.足月时宫缩不会影响非疤痕子足月时宫缩不会影响非疤痕子宫下段的肌层厚度；宫下段的肌层厚度；4.4.剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。Uterine dehiscence and rupture子宫疤痕裂开和子宫破裂子宫疤痕裂开和子宫破裂 n n由于剖宫产率增加，面临选择试产
13、还是再次剖宫由于剖宫产率增加，面临选择试产还是再次剖宫产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁非手的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁非手术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通33。虽然。虽然子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包
14、最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。n n子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫产史的病人中约子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫产史的病人中约有有4 4会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果Fig.4Fig.4。虽。虽然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生有症状的子宫破裂几然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生有症状的子宫破裂几率较低率较低(0.7%)(0.7%)，由此引发的相关的发病率和死亡率需要我们谨慎选择，由此引发的相关的发病率和死亡率需要我
15、们谨慎选择试产病人并严密监护产程。因为子宫破裂的发生率远低于子宫疤痕裂试产病人并严密监护产程。因为子宫破裂的发生率远低于子宫疤痕裂开，很明显并非所有变薄的子宫都会发生破裂。一些研究开，很明显并非所有变薄的子宫都会发生破裂。一些研究7 7 1313探讨探讨了哪种程度子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险，得出的子宫了哪种程度子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险，得出的子宫下段厚度下段厚度“安全安全”值范围较宽，从值范围较宽，从1.6 mm1.6 mm以上到以上到3.5 mm3.5 mm以上以上Table 1Table 1。各家报道的截断值有所不同可能对子宫疤痕裂开及子宫破裂定义有差各家报道的截
16、断值有所不同可能对子宫疤痕裂开及子宫破裂定义有差异几测量最高下段技术不一致有关。在最大型的一个征对有剖宫产史异几测量最高下段技术不一致有关。在最大型的一个征对有剖宫产史孕妇进行的研究中，孕妇进行的研究中，RozenbergRozenberg和同事使用腹部超声扫查了和同事使用腹部超声扫查了642642名名3636至至3838周的孕妇，他们发现子宫疤痕缺损的总发生率为周的孕妇，他们发现子宫疤痕缺损的总发生率为4.0%4.0%（1515例子宫破例子宫破裂，裂，1010例子宫疤痕裂开），子宫下段越薄，子宫疤痕缺损的发生率越例子宫疤痕裂开），子宫下段越薄，子宫疤痕缺损的发生率越高高Table 1Tabl
17、e 1。图图图图4 4：妊娠：妊娠：妊娠：妊娠3232周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（A A）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫下段子宫肌层测量困难。（下段子宫肌层测量困难。（下段子宫肌层测量困难。（下段子宫肌层测量困难。（B B）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲薄的测量值小于薄的测量值小于薄
18、的测量值小于薄的测量值小于1mm1mm子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。图图图图4 4：妊娠：妊娠：妊娠：妊娠3232周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（A A）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫下段子宫肌层测量困难。下段子宫肌层测量困难。下段子宫肌层测量困难。下段子宫肌层测量困难。（B B）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示
19、菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲薄的测量值小于薄的测量值小于薄的测量值小于薄的测量值小于1mm1mm子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意头皮图像。Table 1 n n利用子宫下段影像学检查评价子宫疤痕裂开及发生子宫破利用子宫下段影像学检查评价子宫疤痕裂开及发生子宫破裂的风险已经引起争议。在一个对加拿大妇产科医生进行裂的风险已经引起争议。在一个对加拿大妇产科医生进行的问卷调查中的问卷调查中1414，1616的被调查者报告在足月或近足月的被调查者报告在足月或近足月时通过超声测量子宫下段厚度
20、以决定有剖宫产史的孕妇是时通过超声测量子宫下段厚度以决定有剖宫产史的孕妇是否适合试产。虽然由于阴性预测值高，子宫下段厚度测量否适合试产。虽然由于阴性预测值高，子宫下段厚度测量对检出子宫破裂低风险患者可能有一定作用，较低的阳性对检出子宫破裂低风险患者可能有一定作用，较低的阳性预测值限制了它成为管理疤痕子宫患者的筛查工具。当子预测值限制了它成为管理疤痕子宫患者的筛查工具。当子宫疤痕裂开被识别出时，发生子宫破裂的风险仍不清楚，宫疤痕裂开被识别出时，发生子宫破裂的风险仍不清楚，对这些患者的临床管理处于两难的境地。试产不安全的低对这些患者的临床管理处于两难的境地。试产不安全的低限是什么？在哪个截断值需要
21、考虑早干预（如严格卧床休限是什么？在哪个截断值需要考虑早干预（如严格卧床休息或提前分娩）？息或提前分娩）？n n在评价子宫疤痕裂开风险时，超声扫查子宫下段在评价子宫疤痕裂开风险时，超声扫查子宫下段的横切面和矢状切面以观察是否有变薄的区域或的横切面和矢状切面以观察是否有变薄的区域或者不正常的子宫轮廓。子宫下段厚度测量在最薄者不正常的子宫轮廓。子宫下段厚度测量在最薄的区域进行。对子宫下段有缺损区域的描述也很的区域进行。对子宫下段有缺损区域的描述也很重要，包括对称性、活动性、膨出及缺损的存在重要，包括对称性、活动性、膨出及缺损的存在Fig.5 15,16Fig.5 15,16。虽然腹部超声和阴道超声
22、都被采用，。虽然腹部超声和阴道超声都被采用，一个小样本研究发现使用阴道超声时观察者间及一个小样本研究发现使用阴道超声时观察者间及观察者内变异最小。观察者内变异最小。MRIMRI也被应用于子宫下段的也被应用于子宫下段的研究，但是当子宫下段较薄（小于研究，但是当子宫下段较薄（小于1mm1mm）时，它）时，它的应用受到限制，平均的应用受到限制，平均3 3至至8mm8mm扫描层厚产生的部扫描层厚产生的部分容积效应使子宫下段缺损被高估分容积效应使子宫下段缺损被高估Fig.6 18Fig.6 18 2020。图图图图5 5 经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病人子宫下段上一经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病
23、人子宫下段上一经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病人子宫下段上一经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病人子宫下段上一3.4cm3.4cm缺损。这名病人缺损。这名病人缺损。这名病人缺损。这名病人在妊娠在妊娠在妊娠在妊娠2121周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留胎儿。胎儿。胎儿。胎儿。3030周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常子宫轮廓外。测量器标示周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常
24、子宫轮廓外。测量器标示周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常子宫轮廓外。测量器标示周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常子宫轮廓外。测量器标示了缺损直径。这名病人在了缺损直径。这名病人在了缺损直径。这名病人在了缺损直径。这名病人在3131周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到4cm4cm缺损。缺损。缺损。缺损。图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂史
25、患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（A A）3535周时经周时经周时经周时经腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（B B）MRIMRI矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子
26、宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。9 9天后天后天后天后病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术
27、中在子宫下段发现被致密粘连封闭的4cm4cm的裂口。由于的裂口。由于的裂口。由于的裂口。由于MRIMRI的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂
28、史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（A A）3535周时经周时经周时经周时经腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（B B）MRIMRI矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌矢状面图像显示子宫前壁肌层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌
29、层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。9 9天后天后天后天后病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的病人出现腹痛行剖宫产，术中在
30、子宫下段发现被致密粘连封闭的4cm4cm的裂口。由于的裂口。由于的裂口。由于的裂口。由于MRIMRI的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。患者症状及孕龄。n n按作者提出的常规，我们在子宫下段看起来较薄按作者提出的常规，我们在子宫下段看起来较薄时测量其厚度。小于时测量其厚度。小于2mm2mm的测量值将会记录于
31、报的测量值将会记录于报告上并与提出检查申请的临床医生进行沟通。经告上并与提出检查申请的临床医生进行沟通。经腹部和经阴道超声检查都要进行。由于疤痕会使腹部和经阴道超声检查都要进行。由于疤痕会使子宫下段和膀胱发生粘连，充盈的膀胱确实会使子宫下段和膀胱发生粘连，充盈的膀胱确实会使子宫下段变薄。胎头压迫使所测子宫下段厚度比子宫下段变薄。胎头压迫使所测子宫下段厚度比未受压迫时薄。研究者们试图通过检查时膀胱仅未受压迫时薄。研究者们试图通过检查时膀胱仅留少量尿液并切没有胎先露压迫子宫下段而使结留少量尿液并切没有胎先露压迫子宫下段而使结果尽量完善。检查中应仔细搜索有无子宫轮廓异果尽量完善。检查中应仔细搜索有无
32、子宫轮廓异常，它可能提示子宫疤痕裂开。是否试产由病人常，它可能提示子宫疤痕裂开。是否试产由病人和临床医生决定。和临床医生决定。Pitfalls in assessing cervical length and funneling评价宫颈长度及漏斗状改变时的陷阱评价宫颈长度及漏斗状改变时的陷阱n n评价早产时最常用的超声指标是宫颈长度、宫颈评价早产时最常用的超声指标是宫颈长度、宫颈的扩张几宫颈内口的外观。虽然对宫颈超声检查的扩张几宫颈内口的外观。虽然对宫颈超声检查技巧的阐述已超出本文的范围，但我们必须意识技巧的阐述已超出本文的范围，但我们必须意识到子宫下段收缩和膀胱过度充盈可以是子宫下段到子宫下
33、段收缩和膀胱过度充盈可以是子宫下段貌似烟囱状的宫颈貌似烟囱状的宫颈Fig.7 21Fig.7 21 23,23,，同样的情形会，同样的情形会使缩短的宫颈被掩盖使缩短的宫颈被掩盖Fig.8Fig.8。由过度充盈膀胱引。由过度充盈膀胱引起的伪像可以通过测量所谓的宫颈内口与外口之起的伪像可以通过测量所谓的宫颈内口与外口之间的距离得到过长的宫颈长度而识别。阴道超声间的距离得到过长的宫颈长度而识别。阴道超声检查宫颈能大大消除这种伪像。有子宫下段收缩检查宫颈能大大消除这种伪像。有子宫下段收缩引起的伪像可以通过观察到宫颈上方子宫肌层增引起的伪像可以通过观察到宫颈上方子宫肌层增厚而识别。这种情况下可以延长观察
34、时间直至宫厚而识别。这种情况下可以延长观察时间直至宫缩消失，通常会在缩消失，通常会在2020分钟以内。分钟以内。图图图图7 7：孕：孕：孕：孕1616周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（A A）经阴道超声显示）经阴道超声显示）经阴道超声显示）经阴道超声显示增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（B B）图显
35、示的是数分钟后）图显示的是数分钟后）图显示的是数分钟后）图显示的是数分钟后的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。图图图图7 7：孕：孕：孕：孕1616周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈
36、。（周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（A A）经阴道超声显示）经阴道超声显示）经阴道超声显示）经阴道超声显示增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（B B）图显示的是数分钟后）图显示的是数分钟后）图显示的是数分钟后）图显示的是数分钟后的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫
37、的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。颈，必须等宫缩过后。图图图图8 8：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。(A)(A)充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中
38、子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（象。由于膀胱过度
39、充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（B B）排）排）排）排空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为2.5cm2.5cm并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。图图图图8 8：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。(A)(A)充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而充盈膀胱压迫宫颈而得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段
40、收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。象。由于膀胱过
41、度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（B B）排）排）排）排空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为2.5cm2.5cm并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。并呈漏斗状改变。Placental imaging in the lower uterine segment位于子宫下段的胎盘影像学检查位于子宫下段的胎盘影像学检查 n n检查胎盘附着位置在产科影像检查中十分
42、重要，因为它直接影响分娩的方式。前置胎盘和胎盘植入未被发现将显著增加围产期病率3。Placenta previa前置胎盘前置胎盘 n n前置胎盘指胎盘附着于宫颈口处，其发生率大约为1/200至1/400 3。前置胎盘的发生率增加与孕妇年龄和产次的增加、以前有人工流产或自然流产后清宫史及剖宫产史、吸烟、居住于高纬度地区及多胎妊娠有关2428。足月的前置胎盘必须剖宫产终止妊娠，并且临床医生须做好分娩时产妇失血过多及须切除子宫的准备。n n虽然前置胎盘的诊断最初是靠腹部超声，但现已发现其假虽然前置胎盘的诊断最初是靠腹部超声，但现已发现其假阳性和假阴性率约为阳性和假阴性率约为7 72929。Smith
43、Smith和同事的一项研究和同事的一项研究3030显示当腹部显示当腹部B B超观察到胎盘位置低时，阴道超观察到胎盘位置低时，阴道B B超提供的更清超提供的更清晰的图像使晰的图像使2626病例的诊断被修改。也有报告显示经会阴病例的诊断被修改。也有报告显示经会阴B B超诊断前置胎盘的阴性预测值和阳性预测值分别为超诊断前置胎盘的阴性预测值和阳性预测值分别为100%100%和和90%3190%31。尽管如此，当怀疑存在前置胎盘时，阴道超声。尽管如此，当怀疑存在前置胎盘时，阴道超声是目前确诊的标准手段，其诊断符合率超过是目前确诊的标准手段，其诊断符合率超过99993232。可。可以向病人保证轻柔的阴道检
44、查对前置胎盘是安全的以向病人保证轻柔的阴道检查对前置胎盘是安全的33,3433,34。使用阴道超声确诊前置胎盘可以减少晚孕期反复检查的必使用阴道超声确诊前置胎盘可以减少晚孕期反复检查的必要，减少病人的焦虑，消除被错误诊断为前置胎盘患者减要，减少病人的焦虑，消除被错误诊断为前置胎盘患者减少活动的需要。少活动的需要。n n阴道超声不但能帮助诊断胎盘位置，还能准确测量胎盘下阴道超声不但能帮助诊断胎盘位置，还能准确测量胎盘下缘至宫颈内口的距离。胎盘位置异常被分为四类：缘至宫颈内口的距离。胎盘位置异常被分为四类：(1)(1)当胎当胎盘完全遮盖宫颈内口时为完全性前置胎盘（可能仅一部分盘完全遮盖宫颈内口时为
45、完全性前置胎盘（可能仅一部分胎盘越过宫颈口而不对称）胎盘越过宫颈口而不对称）Fig.9Fig.9；(2)(2)当胎盘部分遮盖宫当胎盘部分遮盖宫颈内口时为部分性前置胎盘颈内口时为部分性前置胎盘Fig.10Fig.10；(3)(3)当胎盘下缘刚达到当胎盘下缘刚达到宫颈内口时为边缘性前置胎盘；宫颈内口时为边缘性前置胎盘；(4)(4)当胎盘下缘未达到宫颈当胎盘下缘未达到宫颈内口但与其距离在内口但与其距离在2cm2cm以内时为低置胎盘以内时为低置胎盘Fig.11 3Fig.11 3。超声。超声检查通常无法辨别部分性和边缘性前置胎盘，一次他们通检查通常无法辨别部分性和边缘性前置胎盘，一次他们通常归为一组。
46、除了前置胎盘的诊断外低置胎盘的诊断对临常归为一组。除了前置胎盘的诊断外低置胎盘的诊断对临床也是有帮助的，因为胎盘位于子宫下段有可能引起宫缩床也是有帮助的，因为胎盘位于子宫下段有可能引起宫缩乏力和出血。乏力和出血。OppenheimerOppenheimer和同事研究显示和同事研究显示3535，在晚孕期，在晚孕期阴道超声检查提示胎盘下缘距宫颈内口小于阴道超声检查提示胎盘下缘距宫颈内口小于2cm2cm产妇经常产妇经常因出血需要剖宫产。因出血需要剖宫产。图图图图9.329.32周的完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。周的完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。周的
47、完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。周的完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。图图图图1010：3030周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需
48、性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在3939周经阴道分娩。周经阴道分娩。周经阴道分娩。周经阴道分娩。图图图图1111：1919周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口1.4c
49、m1.4cm。n n超声检查对诊断前置胎盘的敏感性较高，但假阳性率也高，超声检查对诊断前置胎盘的敏感性较高，但假阳性率也高，尤其是在早孕期。在一个对尤其是在早孕期。在一个对36963696例患者的研究中例患者的研究中3636，有，有1.5%1.5%在在1818至至2323周被注意到胎盘前置，而到足月时仅有周被注意到胎盘前置，而到足月时仅有0.140.14。因此中孕期扫查胎儿结构时，通常只能作出潜在前置。因此中孕期扫查胎儿结构时，通常只能作出潜在前置胎盘的诊断。胎盘从宫颈口处胎盘的诊断。胎盘从宫颈口处“移开移开”主要是由以下原因主要是由以下原因所致：所致：(1)(1)早孕期无法精确判断胎盘边缘；
50、早孕期无法精确判断胎盘边缘；(2)(2)随着妊娠进展，随着妊娠进展，子宫下段延长子宫下段延长3737；(3)(3)向营养性：胎盘在血供丰富区域生向营养性：胎盘在血供丰富区域生长最好。从宫颈口处移开的胎盘，其胎盘绒毛并没有越过长最好。从宫颈口处移开的胎盘，其胎盘绒毛并没有越过宫颈口。越晚发现的前置胎盘，越可能至分娩时仍存在宫颈口。越晚发现的前置胎盘，越可能至分娩时仍存在Table 2Table 2。当前置胎盘在早孕期被诊断时，妊娠。当前置胎盘在早孕期被诊断时，妊娠2828周应重周应重复检查以确定前置胎盘仍存在。在此孕周检查能使胎盘下复检查以确定前置胎盘仍存在。在此孕周检查能使胎盘下缘被清楚显示，