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1/2 危险化学品重大危险源备案申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 单位从业人员数量 人 占地面积 m2 备案申请类型 现有企业初次备案 新、改、扩项目备案 更新备案 危险化学品单位类型 生产 储存 使用 经营 其它 所在行业 见填表说明 3 经济类型 国有经济 集体经济 私营经济 有限责任公司 联营经济 股份合作 外商投资 港澳台投资 其它经济 备案材料清单：重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 重大危险源相关图纸和主要设备表 安全管理制度安全操作规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案及相关资料 安全评价或评估报告 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 其他文件、资料 2/2 根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的 等重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章）年 月 日