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1、危险化学品重大危险源备案申请表（错误示例） 法人单位名称应填写全称 填报单位名称应填写全称 填报单位地址邮政编码 重大危险源名称 重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写） 填报单位负责人姓名电话 填报人姓名电话 电子邮箱传真 单位从业人员数量人占地面积m 2 备案申请类型现有企业初次备案新、改、扩项目备案 更新备案 危险化学品单位类型生产储存使用经营 所在行业重大危险源级别 企业类型 备案材料清单： 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作备表 规程清单 安全监测监控系统、措施说
2、明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 安全评价或评估报告 估报告 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 其他文件、资料 责任机构名称 根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定， 现将我 单位的 重大危险源名称 重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年月日 填表说明： 1. 危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填 写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危 险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法 人单位存在多个产业活动单位（包括分
3、支机构、分公司或子公司），则应按其各自 产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危 险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门 进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别 在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政 区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。 对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产 权单位进行申报。 2. 备案申请类型中 “新、改、扩项目备案” 是指新建、改建、扩建项目在危 险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局
4、令第40 号, 以下简称为总局令第40 号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。 “现有 企业初次备案”是指依据总局令第40 号，现有重大危险源企业首次申请的备案。 “更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40 号第十一条所列情形（第（二） 条除外）之一进行的重新备案。 3. 危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的 危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品 经营单位。 4. 所在行业根据国民经济行业分类 （GB/T 4754-2011）中的行业分类进行 划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。 5. 企业类
5、型根据 2011年 9 月 30日国家统计局、国家工商总局印发关于划 分企业登记注册类型的规定调整的通知 （国统字201186号）文件的附件“关 于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。 6. 备案材料是指根据总局令第40 号第二十二条规定重大危险源档案应当包 括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清 单。 - 3 - 危险化学品重大危险源基本特征表（错误示例） 填报单位名称应填写全称 重大危险源名称 重大危险源所在地址 应填写厂区详细地址 重大危险源投用时间 重大危险源级别R值 单元内主要装置、设施及生产 （储存） 规模 应填写全部涉及重大危险源的装置、设
6、施及生产（储存）规模 是否位于化工（工业）园区是（园区名称）否 重大危险源与周边重点防护目标最近 距离情况（ m ） 应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近 距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。 常见错误为填写不完全。 厂区边界外500m范围内人数估算值 应填写对周边500 米范围内建筑、设施或单位等存在人员的估算，常见错误为将工作时间与常住人口分别进行估算，人员计 算不完全。 近三年内危险化学品事故情况 - 4 - 序 号 危险化学品名称 危险性 类别 UN编 号 生产用途生产工艺 单个最大容器 单
7、元内危险化 学品存量（ t ） 临界量 （ t ） 物理状态 操作温度 （） 操作压力 （ MPa ） 存量（ t ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 填表人：联系电话：填表日期：年月日 （盖章） 注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。 - 5 - 填表说明： 1. 为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险 化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个 单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别 填写危险化学品重大危险源基本特征表。 2. 填报
8、单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。 3. 重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当企业 整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。 4. 重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日 期。当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用 最早的日期填写。 5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、 工业园区或主导产业包含化 工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。 6. 重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的 重点防护目
9、标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为 重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重 点防护目标为危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理 总局令第 40号）附件 2 表 1 中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。 7. 厂区边界外 500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施 或单位内存在的人员数量进行估算。 8. 近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事 故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因 等内容。 9. 危险化学品名称应
10、按危险化学品目录中的名称填写，当该危险化学品为混 合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按危险化学品目录中的类别 填写。UN编号为联合国关于危险货物运输的建议书中给出的编号。生产用途是指 该危险化学品主要为原料（包括辅料） ，中间产物，产品，其它。单个最大 容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间， 其操作温度、 压力应填写最高操作温度和压力。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。 危险化学品存量按数量最大的原则确定。对于存放危险化学品的储罐，危险化学 品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量；对于其他容器、设备 或仓储间，危险化学品存量是容器、设备或仓储区存放危险化学品的实际最大存量与 设计最大存量中的较大者。