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安徽省申请教师资格人员体格检查表 Revised by Liu Jing on January 12,2021 安徽省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联系电话 既往病史(本人如实填写)五官科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见：签名：左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外科 身高 cm 体重 kg 医师意见：签名：淋巴 脊椎 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 (粘贴检查单处)内 科 营养状况 医师意见：签名：血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 心电图 签名：实验室检查 血常规 签名：尿常规 签名：表抗+转氨酶 签名：胸 部 透 视 签名：体检结论 负责医师签字：体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 备注：请用 A4 纸正反面下载。