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1、.XX 医院门诊病历质量评分标准病人姓名：门诊病历号：医生：项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分一般项目101、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工缺一项扣 2 分作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。主要症状（或体征）+时间现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征缺一项扣 5 分，描述有缺陷扣 2 分。主诉15病史15重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5 分，漏填与疾病有关既往史等扣5 分/项。育龄期妇女育龄期妇女无询问月经史扣无询问月经史扣 1010 分。分。
2、漏一项阳性体征扣5 分，漏主要阴性体征扣3 分。体检20诊断101、有诊断或初步诊断。“待查”则应 有 进 一 步 的 处 理 措 施。1、无诊断扣 5 分，“待查”无措施或建议扣 3 分。2、三次门诊不能确诊者，应请上2、处理不及时扣 2 分。级医师诊治。1、处 理 要 正 确、及 时。2、治疗及处理意见有记录，1、无治疗意见扣3分。3、检查、治疗、门诊手术有患者2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2 分/项。或家属签字；3、未做与疾病有关的检查扣3 分/项。4、有必要的辅助检查。1、急、危重患者须有 T、P、R、1、急、危诊病人无T、P、R、Bp 生命体征记录，Bp、意识状态、诊断和抢救措
3、施扣2分/项。等。2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊2、抢 救 病 例，有 抢 救 记断扣10分/项。3、病情危重的抢救病人，应记录3、无告知情况扣10分。病情、告知情况及患方签名。4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣 5 分/4、特殊检查及操作、转科、转院项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属必须有记录。签字；项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁字迹不清扣 1 分/处；涂改扣 4 分。涂改，无错别字经治医师签全名1、无医师签名扣 3 分。2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣 3 元处理12其它12病历书写3医师签名3部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！.部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！