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投资者基本信息表参考模板（自然人）姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 国籍 职业 职务 联系方式 座机 移动电话 邮编 电子邮箱 住址 资产规模 金融资产不低于 万元人民币，或者最近 3 年个人年均收入不低于 万元人民币。是 否*私募基金或者资产管理计划投资 者，最近 20 个交易日金融资产均不 得低于人民币 万元，或者最近 3 年个人年均收入不低于人民币 万元。是 否 投资经历 具有 2 年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历，或者具有 2 年以上金融产品设计、投资、风险 管理及相关工作经历的自然人投资 者，或者属于证券提货投资者适 当性管理办法第 8 条第 1 款所规 定的专业投资者的高级管理人员、获得职业资格认证的从 是 否 事金融相关 业务的注册会计师和律师。是 否 存 在实 际 控 制关系 否（），是（）请说明：交 易 的 实际受益人 本人（），他人（）请说明：是 否 有 不良诚信记 录 否（），是（）请说明：本人保证资金来源的合法性 和 所 提 供 资 料 的 真 实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。投资者签字：年 月 日 经办人签章：募集机构盖章：复核人签章：年 月 日*注：私募基金投资者须符合证券期货投资者适当性管理办法 第 14 条“一定时期”的规定。