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1、精选文档.一、燃气企业概况 市 县（市、区）（一）燃气企业名称 法定代表人 详细地址 邮编 办公电话 传真 手机 24 小时抢修抢险电话 服务监督电话 电子邮件 （二）瓶装燃气经营许可证编号 发证日期 （三）储配站（灌瓶站）座，贮罐总容积 （m3），其中残液罐 （m3）；混气厂（中心气化站）座，贮罐总容积 （m3）；瓶组站 个；供应站（点）个。（四）企业员工 人，有职称 人；高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。（五）用气户数 户，其中：居民用户 户，公建用户 户，工业用户 户。（六）瓶装液化石油气年供应量 吨。管道燃气气质种类 ，热值 （MJ/Nm3），年供应量 （m3）。注：如有变更，
2、请在燃气企业有关事项变更记录栏更改。精选文档.二、下属储配站（灌瓶站）、混气厂（中心气化站）一览表 序号 厂（站）名 称 详 细 地 址 贮罐总 容积（m3）负责人 技术 负责人 安全 负责人 办公 电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：混气厂（中心气化站）在备注栏填写供应气质及出站工作压力。精选文档.三、下属瓶组站一览表 序号 站 名 详 细 地 址 气化方式 核定存瓶 总容积（M3）站 长 技术 负责人 安全 负责人 办公 电话 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 精选文档.四、下属厂站主要设施设备一览表 站名：填表人：填表时间：年 月 日 序号 设施、设备名称 设置场
3、所 设备设施编号 规格、参数 检验、检测时间 责任人 备注 本次 下次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于 0.1MPa 公称直径大于 25mm 的压力管道等。精选文档.四、下属厂站主要设施设备一览表（续表一）站名：填表人：填表时间：年 月 日 序号 设施、设备名称 设置场所 设备设施编号 规格、参数 检验、检测时间 责任人 备注 本次 下次 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于 0.1MPa 公
4、称直径大于 25mm 的压力管道等。精选文档.四、下属厂站主要设施设备一览表（续表二）站名：填表人：填表时间：年 月 日 序号 设施、设备名称 设置场所 设备设施编号 规格、参数 检验、检测时间 责任人 备注 本次 下次 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于 0.1MPa 公称直径大于 25mm 的压力管道等。不够填写可另复印增列。精选文档.五、供应站（点）一览表 序号 供应站（点）名 称 详 细 地 址 核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 1 2 3 4
5、 5 6 7 8 9 10 精选文档.五、供应站（点）一览表（续表一）序号 供应站（点）名 称 详 细 地 址 核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 精选文档.五、供应站（点）一览表（续表二）序号 供应站（点）名 称 详 细 地 址 核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号 经营负责人 办公电话 备 注 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 精选文档.六、从业人员培训记录 姓 名 岗位（职务）培训内容 培训部门 培训 日期 考核 成绩 证件号码 备 注 备注：在职人数 人；本年度培训 人
6、；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。精选文档.六、从业人员培训记录（续表一）姓 名 岗位（职务）培训内容 培训部门 培训 日期 考核 成绩 证件号码 备 注 备注：在职人数 人；本年度培训 人；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。精选文档.六、从业人员培训记录（续表二）姓 名 岗位（职务）培训内容 培训部门 培训 日期 考核 成绩 证件号码 备 注 备注：在职人数 人；本年度培训 人；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。精选文档.七、安全事故记录 事故发生日期 事故发生地点 安全事故情况（事故原因、损失情况等）已采取的整改措施 事故处理部门 及日期 事故处理结果 主管部门意见 注：由燃气企业填写。若有安全事故应如实填写；无事故本表可空白。精选文档.八、自查记录 被检查单位 负责人 检查时间 年 月 日 检查负责人 参加检查人员 主要检查内容 注：由燃气企业组织对下属单位自查，加盖被检查单位印章或由负责人签字。精选文档.九、企业有关事项变更记录 变更日期 变 更 内 容 经办部门、人员 注：变更事项包括燃气企业、站（厂）点名称、负责人、地址、联系电话等事项的变更。精选文档.十、行业管理部门检查记录 检查部门 受检单位 检查日期 年 月 日 检查人员 检查主要内容 和检查意见 处理决定 企业（站）负责人或当事人签章：