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1、 科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第2页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促
2、其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9
3、.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第3页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第4页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、
4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对
5、本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第5页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA
6、第6页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断
7、标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第7页 科室感染管理年度工作计划 医院感染控制 KANG QIAO HO
8、SPITLA 第8页 消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表 1 消毒灭菌效果监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 压力蒸汽灭菌 化学监测 生物监测 B-D 试验 每包 每周 每天 不得检出任何微生物 使用中紫外线 灯管辐射强度 生物监测 半年 必要时 70w/cm2 （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件 不得检出致病微生物 灭菌后内窥镜 生物监测 每月 不得检出任何微生物 透析液 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素2EU/ml 反渗水 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒
9、素1EU/ml 呼吸机管路 生物监测 每季度 细菌数20cfu/100cm2 表 2 消毒灭菌剂监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 使用 中消 毒剂 其它消毒剂 生物监测 化学监测 每季度 每日 细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂 生物监测 每季度 细菌含量10cfu/ml 使用中灭菌剂 生物监测 化学监测 每月 每周 每日 不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表 3 医护人员手卫生监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 医务人员手 生物监测 每季度 外 科 手 细 菌 数 5cfu/cm2 卫 生 手 细 菌 数 10cfu/cm2 表 4 输血科冰
10、箱监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 冰箱空气 生物监测 每月 细菌数8cfu/10min 或 200cfu/m3 无霉菌生长 表 5 医院重点科室环境监测标准 监测科室 监 测方法 监测时间 卫生学标准 空气 物表 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第9页 非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房 生物 监测 每月 细菌菌落总数 4cfu/(15min 直径 9cm 平皿)细菌菌落数5cfu/cm2 儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊 生物 监测 每季度 细菌
11、菌落总数 4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细菌菌落数10cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第10页 科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期 患者姓名 住院号 床号 多重耐药菌株 标本 实施隔离情况 备注 经治医生签字 检验单是否提示 是否下达医嘱 是否执行医嘱 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第11页 环境卫生学监测结果汇总分析 月份 空 气 物 表 手 使用中的消毒液 超标原因分析 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第12页 医院感染信息汇总表 月 份 科室总感染例数 a 科室出院病人总数 b 医院感染率（%）c
12、 医院感染病例送细菌培养总例数 d 医院感染病例细菌送检率（%）e 类切口手术感染例数 f 类切口手术总例数 g 类切口手术感染率（%）h 类切口手术感染患者送细菌培养总例数 i 类切口手术感染细菌送检率（%）j 1 2 3 季度 4 5 6 季度 半年 7 8 9 季度 10 11 12 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第13页 季度 全年 c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f 职 业 暴 露 登 记 表 日期 姓 名 部 位 是否 报告 患者血清学检查情况 锐器刺伤 处理 是 否 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第14页 1 月份手卫生自查
13、记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第15页 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)1 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日
14、期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第16页 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”1 月感染环节质
15、量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。3.测血糖用后的血片与采血针混装，使用后的留置针（带血）裸置于治疗车下层。4.锐器盒存放锐器超过锐器盒的四分之三。5.无菌物品小包装用后未注明开包日期，纱布放置过多（不超过三分之二）改进措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4 科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行
16、制度，记录完整。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第17页 跟踪检查记录：措施到位，改进明显，但记录不尽完善 备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第18页 评价分析：质控员签名：1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。2.配完药的注射器，空药瓶不及时处
17、理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复使用。4.处置间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医疗废物有放现象。5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。6.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。7.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。8.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。9.治疗室处置室环境
18、卫生差凌乱。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第19页 10.科室交来的院感病例报告卡、质量改进反馈表等无科主任的签名。报告卡也未在院感工作手册上登记。11.抗生素使用送检率低，类切口手术术前使用时间欠规范。12 感工作手册为按时填写 原因分析：改进措施：1.质控小组加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清除各区卫生死角。3.规范医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等
19、代替。5.按照 GB27950-2011手消毒剂卫生要求，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过 30 天（如酒精、安尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过 60 天（如碘伏、双氧水）。6.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。7.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第20页 一季度院感质控会议记录 时间：2018-1-28 地点：外科 参加人员：主持人：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第21页 内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：控
20、制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：一、院内感染、消毒隔离 1、严格执行卫生部下发医院感染管理办法、消毒技术规范、医院感染诊断标准。2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。3、发现院内感染病例按要求报告及处理。4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间长的外地转入病人呢，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。6、保证使用中长效消毒剂浓度，无过期物品。二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，做好分类、
21、登记、遇突发事件执行医疗废物应急预案。本月科室进行了自检，检查的项目有：1、紫外线灯的使用情况。2、科室工作人员手卫生情况。3、科室无菌物品消毒情况。4、科室消毒液的配制使用情况。5、无菌技术操作规范的执行情况。6、一次性材料的使用情况。下面由质控员汇报下发现的问题 1、科室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。2、科室工作人员卫生手洗手方法均为熟练掌握。3、对氧气湿化瓶、止血带、压舌板没有按规定要求进行消毒。4、科室工作人员对消毒液的配制方法没有熟练掌握。四：原因分析：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第22页 五：整改措施：院感小组加强质控，定期督导，不定期考核。发现经常性的错误
22、，提出整改措施不改的与经济挂钩，直至达标为止。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第23页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性
23、=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第24页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1
24、-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第25页 2 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。2.棉签、碘伏没有记录开包日期。3.治疗室的治疗台有污渍。4.医疗垃圾有混放现象。5.科室院感管理控制小组活动记录不健全 6.病房环境整洁度有待提高 7.医务人员掌握院感知识需进一步加强 8.拖布无分开使用的标记等。改进措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。3.告知
25、操作前后科室要保持一个良好的环境。操作完后及时清扫，保持清洁。4.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第26页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第27页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、碘伏开启后未
26、标开启时间或使用后未及时进行密封。2、换药缸未 24 小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。3、处置间或治疗室台面未及时清理。4、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。5、戊二醛浸泡的镊子筒和针头缸信息标明不齐全。6、贮槽无开启时间，贮槽下面透气孔未关闭。7、医疗废物存在混放现象，废弃针头处理不符合要求，存在职业暴露危险。原因分析：改进措施：1 落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。3、对处置室、治疗室、换药室、治疗车等应按要求进行平面消毒
27、，常规采用浓度 500mg/L 含氯消毒液。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第28页 4、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。5、加强医疗废物管理，按照医疗废物管理条例执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。6、按照手卫生规范要求，备用好各种手卫生设施及用品，提高医务人员手卫生依从性。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第29页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：外科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、棉枝未写开
28、始时间。2、棉枝、无菌物品、治疗巾、纱块混放。3、安尔碘盖盖不严。4、污染的血糖针头未按规定弃掉。四：原因分析：医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。五：整改措施：1.增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。2.加强科内监督检查力度、奖惩兑现。3.加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第30页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患
29、者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第31页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容
30、器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第32页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、护理站
31、小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。3、体温计消毒液更换不及时。4.心电监护仪使用后消毒处理不完善；5.含氯消毒液配制浓度不正确；6.治疗室、换药室台面有灰尘；7.锐器盒未及时封闭、日期模糊，大于四分之三未封存 改进措施：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第33页 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采
32、样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第34页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.医护人员手卫生依从性逐步提高，但未达到95%，洗手正确率逐步提高，但未达到 100%，洗手指征知晓率未达到 100%。2.院感病例存在漏报现象，部分医护人员对院感诊断标准掌握欠佳。3.病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。4.多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5.医疗垃圾与生活垃圾偶
33、有混装，各类登记本登记不及时。6.导管相关性感染未做到监测。原因分析：1.重视程度不够，检查力度小。2.部分医护人员对相关规定不熟悉。3.未落实奖惩措施。改进措施：1.提高认识，加大检查力度。2.认真学习院感相关管理制度。3.检查中出现的问题，要问责并进行处罚。4.进行导管相关感染监测 跟踪检查记录：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第35页 检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第36页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：三、上月问题反馈：四、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题
34、：科室在消毒隔离方面有了明显的进步，体现在医疗垃圾和生活垃圾分类明确，消毒液使用等方面，但还存在着诸多不足：1、手卫生不到位，无菌操作前后不洗手，合格率低。2、紫外线灯每周一次擦拭不到位。3、消毒液能达到消毒作用，但浓度太高对工作人员伤害很大。4、一次性物品存在过期现象。5、处置室的医疗垃圾生活垃圾分类不清。四：原因分析：1.消毒液配制方法未掌握 2.院感控制责任心不强 五：整改措施：1、严格按照手卫生规范执行，人人七步洗手法过关，院感小组不定期的督导。2、紫外线灯 75%酒精擦拭坚持每周一次，院感小组每月一次监测。3、消毒液规范配制浓度合格，院感小组成员每天监测。4、定期查看一次性物品有无过
35、期，如有发现及时更换。5 要求医生换完药后一定要把垃圾分类放置。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第37页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓
36、率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第38页 4 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-
37、28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第39页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.床单元杂乱。2.抽查坐便器用后未消毒。3.抽查治疗室地面不整洁，有杂物。4.治疗室柜子杂乱。5.皮肤消毒液过期。6.治疗盘欠清洁。7.压脉带浸泡桶浓度500mg/L。8.病区走廊手消液配备不全。9.抽问医护人员医院感染暴发定义、上报流程及处置预案不知晓。10.抽查医疗废物转运桶未每天消毒。改进措施：1.科室质控小组将院感考核标准传达每位医务人员及保
38、洁员，使人人知晓。2.做好环境卫生学监测及紫外线监测，落实物表消毒隔离制度。3.发挥科室消毒隔离员的作用，调动其积极性。4.督查清洁工转运垃圾时不要着地，应放置于转运车内。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第40页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第41页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地
39、点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.抽查手卫生医生步骤有误 2.病人出院、转科或死亡后，未及时进行终末消毒并登记 3.床单有污渍 4.处置室有垃圾未及时清理 5.浸泡压脉带过滤箱发霉 6.医疗废物处置室垃圾混装，脏乱，未及时清理 7.清洁工转运前垃圾散落地上 原因分析：1.病房通风效果差，病人较多。2.质控小组，对手卫生分析缺乏，护士手卫生正确率大于医生 改进措施：1.强化护理人员消毒隔离意识 2.强化护理人员院感观念 3.护士长常态化督查 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第42页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28
40、地点：外科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.医疗垃圾突击检查，显示医疗垃圾分类尚清楚，未见一次性输液垃圾管理漏洞，但当班护士马妹丹未能对垃圾及时清理，违反不超过四分之三的规定。2.现场查看治疗室，洗手设施完整清洁，但执行手卫生管理制度有瑕疵，护士未能严格执行。3.感控相关知识考核，5 人参加，4 人合格，合格率为 80%。护士不合格。四：原因分析：1.医疗垃圾处理的规定未能得到严格执行，部分医护人员的重视程度不够。2.治疗室的管理只注重硬件设施的维护与管理，对规章制度的执行与检查等相关方面有所忽视。3.感控相关知识的学习应常抓不懈，避免
41、出现应付式的学习现象。五：整改措施：1.利用业务学习时间重新学习医疗垃圾处理规定，强调纪律与处罚。对未执行规定的护士马妹丹给予扣除绩效分 2 分的处罚。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第43页 2.加强治疗室手卫生管理制度、无菌物品管理制度、消毒隔离制度等相关规章的学习，提高检查与督促的频率，对违规行为加大处罚力度。对本次检查中护士给予扣除绩效分 3 分的处罚。3.加强业务学习，开展感控知识的系统性学习，定期进行感控知识的考核，通过考核促进学习。对本次考核不合格的护士扣除当月津贴 10 元。效果跟踪评价 1.跟踪检查医疗垃圾的处置情况，未发现违反管理制度的现象。2.治疗室的
42、管理情况得到进一步改善，医护人员熟悉治疗室相关规章制度，能在做好治疗室设施设备维护的同时，严格按相关规定开展工作。3.通过感控知识的业务学习，提高了全体医护人员的防控意识，自觉主动学习有关知识。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第44页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a
43、b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第45页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-
44、15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第46页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.小瓶碘伏未注明开启时间 2.锐器盒放置时间过长 3.运送垃圾时没穿工作服 4.手卫生依从性不强 改进措施：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口 2.小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间 3.保洁人员工作时必须着装整
45、齐，运送垃圾戴帽子口罩 4.统一规定垃圾运送车消毒时间 5.不管是后勤或临床人员，要继续提高手卫生依从性。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第47页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第48页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.消毒的物品一周二次的记录
46、的时间不符 2.换药室、配药室的治疗台有污渍。3.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。4.棉签、碘伏没有记录开包日期。5.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。6.每周的物品消毒没有照常进行 原因分析：1、科室护士长及组长质控也不到位。2 科室护士对相关知识欠缺乏。改进措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行
47、整改。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第49页 跟踪检查记录：经过整改，不定期巡查，未出现上述不良问题，上述问题得到改进，整改效果满意。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第50页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：二季度环境卫生学检测结果合格。三：本月存在问题：1、清洁工抹布未分区使用 2、治疗室的医疗垃圾处理不及时 3、个别工作人员进入治疗室未戴口罩 4、心电监护仪用完后未消毒擦拭 5、治疗车内，4 包已开封的大棉签未写开封时间 多
48、重耐药菌管理：4-6 月我科有 2 例多重耐药菌，为：大肠埃希菌，2 例患者在检验报告出具之前出院，未引起院感流行爆发，存在的问题同上一季度，整改措施：6 月 23号全科护士学习多重耐药菌感染预防与控制，要求医务人员手卫生规范，做好标准预防，环境的清洁消毒，病房的终末消毒处理及抗菌药物的管理。职业暴露管理：二季度职业暴露一人，存在的问题：操作技术不熟练，经验不足、注意力不集中致针刺伤。整改措施：提高操作技能和熟练程度，处理针头时要精力集中，增强自我防护意识。手卫生管理：要求护理人员手卫生依从率95%，我科二季度手卫生依从率为：79.17%，91.67%，83.33%，手消剂消耗量达标，存在的问
49、题：未养成良好的手卫生习惯，工作忙未及时洗手，缺乏手卫生的相关制度与规范，缺乏手卫生的风险意识，监管、指导力度不够。整改措施：拟定于 7 月再次进行手卫生知识的培训，努力提高医务人员对手卫生重要的认识，用知识改变观念，用观念改变行为，加强手卫生的监管、指导力度。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第51页 五：整改措施：1、加强清洁工的管理。2、要求做完治疗后，及时处理医疗垃圾，保持治疗室整洁。3、对该护士提出批评，讲解进治疗室戴口罩的重要性。4、用完心电监护后及时酒精擦拭消毒，按规定放置备用。5、增加检查的督促力度，要求每天先用已开封并在有效期内的大棉签，在护理完后，当天开封
50、未用完的棉签放于检查室，避免过期。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第52页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b