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1、 科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第2页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促
2、其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9
3、.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第3页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第4页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、
4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对
5、本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第5页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA
6、第6页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断
7、标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第7页 科室感染管理年度工作计划 医院感染控制 KANG QIAO HO
8、SPITLA 第8页 1 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.提问院感相关知识回答不全。2.未戴口罩进入无菌室 3.无菌物品指示卡不合格 4.感染性物品未执行先消毒后清洗。改进措施：1.加强无菌观念，进入无菌区换鞋子戴口罩戴帽子。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3.规范医疗清洗清洗及各种消毒管理，防止医院感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第9页 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合
9、格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第10页 1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.下送下收车不清洁。2.一次性无菌物品未去除外包装就进入无菌间。3.无菌包布潮湿 原因分析：消毒供应中心科室人员对 消毒技术、医院感染管理办法相关法律法规、清洗工作流程、方法、质量控制标准等知识掌握不全面。改进措施：1.加强院感管理，加大督查力度。2.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品去除外包装才能进无菌间。3.做好病房管理，
10、保持病房清洁整齐 4.加强消毒灭菌效果监测，保证医疗安全。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第11页 1 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：消毒供应室 参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.手卫生依从性差 2.敷料间地面有垃圾 3.擦洗器械的软布未及时收起 4.个别护士指甲长 四：原因分析：1.医护人员感控意识不强 2.个别护士工作不认真 五：整改措施：1.加强手卫生检查力度 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第12页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职
11、业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第13页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液
12、75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第14页 2 月感染环节质量自查记录 时间
13、：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.一次性用品未经细菌培养就发放到科室 2.下送下收车洁污无明显标识。3.拖布未分室使用。改进措施：1.严格执行一次性用品管理制度，一次性物品经细菌培养和热源试验才发放到科室 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。3.规范医疗器械清洗各种消毒管理。4.严格执行消毒隔离制度防交叉感染。5.加强科室管理，污洁分开 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第15页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格
14、 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第16页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.下送下收车洁污未分开放置。2.紫外线消毒未记录。3.人、物分流逆流。4.医疗废物未分类放置。原因分析：改进措施：1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。2.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范各种记录，责任落到个人。4.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。5.规范医疗废物的放置、毁形等处理并记录。跟踪检查记录：检
15、查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第17页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.护理人员消毒隔离知识知晓度不高。2.消毒过程中，存在器械随意放置，对器械搬运、关门等操作手套没有及时更换，垃圾未及时清理，对器械消毒前没有对消毒液浓度进行监测。3.着装不严格，在对消毒器械分类清洗时，没有戴橡胶手套以及面罩 四：原因分析：1.环保意识不强 2.自我防护意识差 五：整改措施：1.对每个操作流程进行细化，对重点环节加强监督，细化操作步骤 2.质控
16、小组对消毒工作存在问题检查督导检查，问题发现后进行责任承担，完善操作流程规范。3.对护理人员进行专业知识和环保意识教育与培养，提高工作人员消毒隔离知识 4.严格要求着装，包括帽子、口罩、橡胶手套、防水衣、防水鞋等 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第18页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计
17、a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第19页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-1
18、3 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第20页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.消毒液未加盖。2.紫外线灯不清洁 3.去污区桌面上有污迹，生活用品没有统一放置 4.器械清洁度：个别吸引管内壁棉签擦拭有少许污迹 改进措施：1.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。2.加强消毒液管理，保证
19、医疗安全。3.加强预防与控制医院感染相关知识培训，强化对医院感染制度落实情况检查和指导。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第21页 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第22页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭。2、
20、每天灭菌前未对设备运行安全检查。3、未定期进行清洗质量监测。4.上班有的人员未戴工作帽，工作区有生活用品，5.送物品车未及时清洁消毒，无交接记录 原因分析：院感知识及意识薄弱 改进措施：1.护士长检查督促上班人员戴工作帽 2.清除生活用品，不得在工作区内吃饭 3.按照规定清洁物品车 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第23页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：检验科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.电刀头浸泡容器使用朔料盒，不能高压消毒。2.“84”消毒液更换不
21、及时，未监测效果，记录不及时。3.空气培养不及时，不规范。4.个别护理人员未按“七步洗手法”洗手。四：原因分析：1.执行力不强 2.工作中未养成规范操作良好习惯 五：整改措施：1.电刀头用戊二醛浸泡 10 小时以上，以达到灭菌效果。浸泡容器更换为不锈钢容器，每周消毒两次，戊二醛液每两周更换一次，每周监测一次，对使用中的戊二醛每月做一次细菌培养。2.“84”消毒液每天更换并监测效果，有记录可查。3.每月做一次空气细菌培养，对超标者分析原因并提出整改措施。4.对护理人员进行“七步洗手法”培训，并要求人人掌握。将“七步洗手法”打印出来，发放到各诊室，贴于洗手池旁。医院感染控制 KANG QIAO H
22、OSPITLA 第24页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第25页 4 月
23、消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO
24、HOSPITLA 第26页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.各区域无明显标志，打包间欠整洁 2.下收下送物品无交接记录 3.供应室人员对应急程序不够了解 4.消毒包填写不规范，有涂改。改进措施：1.护理部督促信息科尽快完成区域标识 2.建立.下收下送物品交接记录，护士长检查督促完成 3.科室组织学习护理应急程序，要求每个人都有掌握，护士长进行考核。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第27页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
25、 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第28页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.打包台欠整洁。2.酶无配置时间 3.护士消毒液浓度了解不清 4.工作人员仪表不符合要求。5.进入无菌室没有换鞋子。6.严格执行清洗程序不够。原因分析：1.个别护士责任心不强，工作未做细、不到位 2.无菌物品管理不规范 改进措施：1.打包台整洁限期整改，并保持。2.严格按照规范要求配置消毒液
26、，标识清晰，立即整改到位。3.严格执行护理人员行为规范，上班戴好工作帽，平时护士长要督促执行。4.严格按照规范要求清洗程度进行清洗。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第29页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：消毒供应室 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.吸引器管道有陈渍，未及时清洗消毒。2.未及时清理无菌包，有过期包现象。3.工作人员着装不规范，未配备手术专用服和鞋。4.各区域拖把未标记，未分开使用。四：原因分析：1.护士长督导不到位 2.无认真核实，应付式签字
27、 3.责任心不强，当班职责落实不到位 五：整改措施：1、工作人员换手术专用服和鞋，穿戴整齐，帽子须遮住全部头发，口罩遮住口鼻。2、治疗台面操作前半小时湿抹，压脉带一人一使用一消毒。3.每天清理无菌包，使用前必须核对有效期。4.各区域拖把分开使用并悬挂，有标记。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第30页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、
28、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第31页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-
29、8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第32页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、无菌包内无消毒指示卡 2、棉球袋、储槽使用不合要求 3、医疗垃圾桶无盖 4、3M 胶带使用不合要求 5、器械清洗不彻底 6、利器盒未注明开启时间 改进措施
30、：1、消毒无菌包内必须放置消毒指示卡 2、器械消毒前清洗彻底 3、取消棉球袋、储槽，使用一次性小袋装棉球、纱布、换药包、缝合针 4、更换黄色带盖医疗垃圾桶 5、3M 胶带规范使用，质控小组指导 6、换药室进行彻底清扫，橱子进行整理，区分无菌区、有菌区 7、利器盒注明开启时间，有效期 2 天，建议领取小的利器盒 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第33页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌
31、剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第34页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.供应室有一瓶 8.4 液过期；2.三分区划分不清，灭菌包不合格 3.工艺监测每锅进行化学监测包外没有指示胶带 4.工作人员着装不整洁 5.生物检测次数太少 原因分析：1.责任心不强、制度掌握不详细 不注重细节和缺乏严格监管 改进措施：1.塑封消毒必须放置消毒指示卡，塑封包用记号笔写明消毒日期与失效期 2.灭菌包包装松紧适度，数量准确，尺寸规范(灭菌包用于脉动真空蒸汽灭菌器，体积30cm30cm50cm，器械包重量7
32、kg，敷料包5kg)。应标明灭菌日期、有效期、合格标志，灭菌后物品应放入无菌间的柜内，并按有效期的先后顺序分类固定放置。注意无菌物品存放架不能靠墙放置，无菌物品距地面 20cm-25cm，距墙面 5cm-10cm，距天花板 50cm。对发出去的物品，不论是否使用，均视为污染物品，不能再进入无菌间存放，一律重新灭菌后方可发放使用。跟踪检查记录 检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第35页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：消毒供应室 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.医疗垃圾收集封
33、口不规范，未贴封条。2.消毒物品未完全浸入消毒液中，未达到消毒目的。3.灭菌棉球、敷料不能做到在有效期内用完。4.器械杯、持物钳清洗不干净，有锈迹或血迹，包布也没有做到一用一清洗。四：原因分析：1.科内感染监控不足 2.护理人员无菌操作观念不强 五：整改措施：1.根据卫生部颁布的医院感染管理办法医院消毒隔离制度医疗废物管理消毒技术规范等文件要求，制定并完善医院消毒隔离制度医院感染管理制度并严格执行。2.加强对医护人员各项操作的检查，指导以及考核，使全体医护人员从思想上提高认识，引起高度重视。3.规范使用医疗废物封标识并规范管路;统一全院的 3M 胶贴使用方法;统医院感染控制 KANG QIAO
34、 HOSPITLA 第36页 一拖布消毒桶的标识。4.重复使用的器械按照医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒及灭菌技术操作规范要求;由供应中心统一回收，统一发放，器械清洗，包装完全按照消毒供应中心的执行标准执行，从物品的回收到分类清洗消毒包装灭菌，每一个环节都严格把关，每锅次的灭菌物品全部在生物监测合格后发放到临床，保证灭菌合格率达 100%。5.针对临床科室棉球、敷料过期等问题，购进塑封机，消毒供应中心根据临床科室不同需求，将棉球、敷料、棉垫等塑封成小包装供应临床使用。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第37页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓
35、率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第38页 6 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪
36、器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第39页 6 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染
37、预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.物品清洗不干净，有污渍、锈渍、血迹、水垢 2.灭菌物品标识不清，位置不正确，字迹不清晰 3.发放物品未能做到先入先出，有过期无菌包出现 4.无菌物品摆放未能执行从左到右，按灭菌日期摆放、使用原则 改进措施：1.科室质控小组对各班工作进行检查，发现隐患及时纠正，发现缺陷及时汇报并查找原因，组织人员进行讨论分析，要求科室物品回收后，先分类，污染严重物品选出，另行处理。器械用多酶清洗液浸泡后，人工刷洗，再使用除锈剂。2.包装人员一人检查组装，另一人核对包装，送到灭菌准备间时，发现不合格物品，一律重新处理，保证感控质量 3.无菌物品摆放有序，
38、从左到右，按灭菌日期摆放、使用 4.每天检查无菌物品存放情况，杜绝存放区有不合格包和过期包出现 5.平时少用的急救无菌器械包，采用纸塑包装，灭菌后保存，有效期半年 装载无菌物品的柜子，每天清洁、消毒，保持储存环境的洁净度 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第40页 6 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第4
39、1页 6 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.消毒供应室内部布局不尽合理，使用面积不够，基础设施较落后，无超声洗涤设备等。2.职业防护情况存在“两低”现象，一是职业防护意识较低，对职业暴露认识不足，二是职业防护知识掌握不够。供应室工作人员院感相关知识的缺乏，只能沿袭一般的工作经验进行防护。原因分析：无菌观念、消毒隔离不强，无菌物品管理不当 改进措施：1.积极改变消毒供应室的不合理布局结构，内部实行三区划分的布局，区与区之间用双开门灭菌器作屏障。建立内外走廊，以划分污染与洁净的人流及物流。内部采用计算机管理，并入医院信息网络，各工作间安装传呼器，将各
40、种信息在收物间、无菌间、仓库进行传递，减少因人员流动而造成的交叉感染。2.护士长每日对各班制度执行及操作情况进行全面督促和检查，使每个人均做到严格执行制度和操作规程。护士长要将工作人员职业防护作为管理职责的一部分，加强职业防护的宣传、教育，提高护士的自我防护、主动防护意识，从根本上减少职业危害的伤害。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第42页 6 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：检验科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能
41、做到每包监测。2.紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。3.对于戊二醛的监测，没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。四：原因分析：消毒灭菌效果监测不完善 五：整改措施：1.加大医院感染控制知识的培训力度 一方面，加强全体医务人员医院感染知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。医院感染控制 KANG QIAO HOSP
42、ITLA 第43页 2.严格执行规章制度 严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第44页 7 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周
43、围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第45页 7 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管
44、道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第46页 7 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.无毛刷清洗官腔；2.灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2 月 27
45、日脉动真空消毒器打印出来的消毒记录不完整。3.个别无菌包器械数目不全，标签上有效期书写错误。4.无菌包及塑料包装的无菌物品无灭菌日期和失效期，器械包整理不仔细，发现器械有遗漏。改进措施：1、医院感染管理小组认真执行医院感染管理制度及消毒隔离制度，保证各项措施的落实，及时督导发现问题及时整改。3.科室主任、护士长继续加强培训科室医务人员学习医院感染管理制度及科室感染管理小组工作职责。3.供应室护士打包前清点器械要做到两人核对，以保证器械齐全，发送至临床科室前再仔细检查灭菌日期及失效期是否填写无误，以避免出现差错。跟踪检查记录：质控检查中发现的一些问题已经有了改善，无菌包无器械遗漏现象。备注：各科
46、室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第47页 7 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第48页 7 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.外包装无纺布有破损 2、部分工作人员戴口罩不够规范，有露出鼻子现象，3、医疗用品的回收，清洗，包装，消毒，灭菌和发放工作有发错数量和科室情况。4、小包布有
47、时较脏，未能做到及时更换，清洗。原因分析：科主任、护士长未及时督导，医护人员责任心不强；医护人员学习意识淡薄。改进措施：1.无菌包包布干净，无洞，内放化学指示卡，外贴 3M 带，使用前检查消毒无菌合格方可使用。2.将口罩横贴在脸部口鼻上，用双手将两端的绳子挂在耳朵上；双手同时向上下方向将口罩的皱褶拉开，使口罩能够完全覆盖住口鼻和下巴；最后，用双手的食指紧压鼻梁两侧的金属条，使口罩上端能够紧贴鼻梁。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第49页 7 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：消毒供应室 参加人员：主持人：内容：一.上月问
48、题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.无菌包包皮不合格，有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。2.个别的无菌物品无灭菌标识。3.有的塑封灭菌物品无灭菌日期。4.无菌容器使用后无打开日期与时间。5.医疗器械清洗多数都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。四：原因分析：1.无菌物品管理有缺陷 2.医疗器械清洗 五：整改措施：1.加快医院消毒中心供应室的建设 医院领导应提高对医院
49、感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设，医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第50页 为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平。2.开展医院感染的监测工作：医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制
50、度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第51页 8 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识