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1、第九章传染病病人的护理第九章传染病病人的护理第三节第三节 病毒性肝炎病人的护理病毒性肝炎病人的护理v学习重点学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导用药护理、饮食护理及健康指导v学习难点学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿-10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌一、概
2、一、概 述述v病毒性肝炎（简称肝炎）病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病全身性传染病。v临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。肝功能异常等，部分病例出现黄疸。一、概一、概 述述病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（YFVYFV）EBEB病毒（病毒（EBVEBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSVHSV）风疹病毒风疹病毒(RV)(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它们
3、均非嗜肝病毒所所致致肝肝损损害害为为继继发发性性l病毒性肝炎病毒性肝炎 l目前已知的嗜肝病毒有五种：目前已知的嗜肝病毒有五种：HAVHAV（甲）、（甲）、HBVHBV（乙）、（乙）、HCVHCV（丙）、（丙）、HDVHDV（丁）、（丁）、HEVHEV（戊）（戊）。l庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-CHGV/GBV-C）lTTTT病毒（病毒（TTVTTV）？病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类各型病毒性肝炎病原学一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAVHAV为单股正链为单股正链 RNA RNA 病毒病毒，归类于小，归类于小RNARNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：19
4、731973年，年，FeinstoneFeinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径病毒直径27 nm27 nm，无包膜，为正，无包膜，为正2020面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学甲 肝（二）流行病学u传染源：主要为急性患者和隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者u自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后1010天传染性强天传染性强u急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强u发病后发病后3 34 4周，基本无传染性周，基本无传染性甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪-口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排
5、出病毒，经口腔摄入而感染散发流行散发流行：以：以日常生活接触日常生活接触为主，临床较多见为主，临床较多见暴发流行暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国4040岁以上成人岁以上成人90%90%98%98%抗抗HAV-IgGHAV-IgG阳性阳性6 6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗体抗体甲 肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAVHAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAVH
6、AV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。甲 肝（四）临床特点（四）临床特点1.1.潜伏期：潜伏期：2 26 6周周2.2.临床特点临床特点1.HAV隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染2.临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝甲肝预后良好预后良好无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见甲 肝（五）预（五）预 后后二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBVHBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（D
7、HBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1.HBV1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）小球形颗粒小球形颗粒：直径：直径22 nm 22 nm 数量最多数量最多管形颗粒管形颗粒：22402240400 nm400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAgHBsAg，无感染性。，无感染性。“空心汤团空心汤团”乙乙 肝肝3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）
8、HBsAg 曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性乙 肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg HBsAg 消失后消失后 （空白期或窗口期空白期或窗口期）其出现标志着其出现标志着HBVHBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs-HBs 对相同对相同HBsAgHBsAg亚型的亚型的HBVHBV再感染有免疫力，再感染有免疫力，但对不同亚型的但
9、对不同亚型的HBVHBV保护力不完全。保护力不完全。抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAgHBeAg是是HBcAgHBcAg的降解产物的降解产物HBeAgHBeAg只存在于血清中只存在于血清中血清血清HBeAgHBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNAHBV DNA阳性率为阳性率为 92%92%左右左右HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志乙 肝（4）抗）抗-Hbe出现时间：随着出现时间：随着HBeAgHBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe-HBe的出现的出现标志着病毒复制减少、传染性降标志着病毒复制减少、
10、传染性降低低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAgHBcAg，而只能检测到，而只能检测到抗抗-HBc-HBcHBcAgHBcAg主要存在于主要存在于HBVHBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANEDANE颗粒颗粒核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAgHBeAg。乙 肝（6）抗）抗-HBc 持续时间：持续时间：6 61818个月个月抗抗HBc-IgMHBc-IgM：是
11、：是HBVHBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病毒活动的标志毒活动的标志抗抗HBc-IgGHBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBVHBV感染感染者均可阳性者均可阳性HBcAgHBcAg的免疫原性的免疫原性最强最强可终身阳性可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCRPCR法法（7 7）DNAPDNAP（DNADNA多聚酶）多聚酶）：是逆转录酶：是逆转录酶乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。（二）流行病
12、学（二）流行病学1.1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.2.传播途径：传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播经胎盘及生殖细胞传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血
13、透机、内窥镜等消毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBVHBV感染的主要模式感染的主要模式3.易感人群易感人群（1 1）感染者年龄高峰）感染者年龄高峰（2 2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3 3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBVHBV携携带状态（免疫耐受）。带状态（免疫耐受）。（4 4）感染后对相同）感染后对相同HBsAgHBsAg亚型的亚型的HBVHBV再感染有持久免疫力，但再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。对不同亚型的保护力不完全。乙 肝1.HBV1.HBV在
14、体内的复制过程在体内的复制过程 是一个是一个逆转录逆转录过程过程cccDNA前基因组RNA2.HBV2.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBVHBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性自身免疫（三）发病机理（三）发病机理乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.1.潜伏期：潜伏期：2 26 6个月个月急性感染急性感染 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 2.2.临床类型：临床类型：乙 肝（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿
15、期感染：近90%90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原学（一）病原学HCVHCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒HCVHCV为单股正链为单股正链RNARNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属丙 肝1.HCV1.HCV形态特征形态特征病毒直径病毒直径363662 nm62 nm，球形，与黄病毒相似，球形，与黄病毒相似2.HCV2.HCV基因组结构基因组结构
16、HCV RNAHCV RNA全长约全长约10 kb10 kb含含三三个个编编码码区区C区区M区区E区区核心蛋白核心蛋白“C”基质蛋白基质蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“M”（高度保守）（高度保守）（易变）（易变）丙 肝3.3.抗抗-HCV-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCVHCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行病学（二）流行病学丙 肝1.1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCVHCV携带者携带者2.2.传播途径：传播途径：主要通过血液主要通过血液/体液传播体液传
17、播其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播3.3.易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。HCVHCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高丙 肝（三）发病机理（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：2 22626周，平均周，平均8 8周周特 点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较
18、乙肝轻。丙 肝（五）预（五）预 后后HCVHCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCVHCV感染慢性化率为感染慢性化率为40%40%50%50%，有报道高达，有报道高达87.5%87.5%30%30%50%50%的慢性的慢性HCVHCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCVHCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝病毒性肝炎的临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型
19、肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化一、急性肝炎一、急性肝炎 1 1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎病程约病程约2 23 3个月个月甲型、戊型肝炎为多见甲型、戊型肝炎为多见分为分为黄疸前期，黄疸期，恢复期黄疸前期，黄疸期，恢复期黄疸前期黄疸前期v多数起病缓慢，可有多数起病缓慢，可有畏寒发热畏寒发热v主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等腹胀、便秘或腹泻等消化道症状消化道症状v某些病例有明显的某些病例有明显的上呼吸
20、道症状上呼吸道症状类似感冒类似感冒v本期本期体征不显著体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。，部分病例有浅表淋巴结肿大。v于本期末于本期末小便颜色加深小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。黄染。v化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高）明显升高。黄疸期黄疸期v黄疸逐渐加深，巩膜、皮肤出现黄疸逐渐加深，巩膜、皮肤出现黄染黄染，约，约2周左右达周左右达高峰高峰v部分病人短期内可出现部分病人短期内可出现短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒等肝内梗阻性黄疸痒等肝内梗阻性黄疸的临床表现的临床表现
21、v体征：肝多肿大，质地软，有压痛、叩击痛体征：肝多肿大，质地软，有压痛、叩击痛v约约10%的病人脾肿大的病人脾肿大v肝功能检查有明显异常，血清胆红素和转氨酶升高，肝功能检查有明显异常，血清胆红素和转氨酶升高，尿胆红素阳性。尿胆红素阳性。v本期病程本期病程26周左右周左右恢复期恢复期v此时黄疸和其他症状逐渐此时黄疸和其他症状逐渐消退消退v精神食欲明显精神食欲明显好转好转，肝脾逐渐，肝脾逐渐回缩回缩，肝功能，肝功能渐趋渐趋正常正常。v本期病程本期病程2 21616周，平均一个月左右。周，平均一个月左右。2 2、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎较多较多，多，多缓慢缓慢起病。起病。病程长短不一，大多
22、病程长短不一，大多3 36 6月月见于乙型肝炎和丙型肝炎。见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似主要症状似黄疸型前期黄疸型前期，但肝功能损害轻。，但肝功能损害轻。由于由于症状不明显症状不明显，不易被发现而而成为重要，不易被发现而而成为重要的传染源，易的传染源，易转为慢性。转为慢性。v急性肝炎病程急性肝炎病程超过半年超过半年称为慢性肝炎，仅见于乙、称为慢性肝炎，仅见于乙、丙、丁丙、丁3 3种类型肝炎。按病情分为轻、中、重度。种类型肝炎。按病情分为轻、中、重度。v(1)(1)轻度轻度症状不明显，反复出现疲乏、厌食、恶心、症状不明显，反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等，轻度肝脾肿大肝区不适等，轻度肝脾
23、肿大，肝功能指标仅或肝功能指标仅或项轻度异常；项轻度异常；v(2)(2)中度中度居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间；v(3)(3)重度重度有明显或持续的肝炎症状，如有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、乏力、纳差、腹胀、腹泻、尿黄腹胀、腹泻、尿黄等，伴有等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大痣、脾大。实验室检查。实验室检查肝功能异常，肝功能异常，血清血清ALTALT和和/或或ASTAST反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。升高。二、慢性肝炎二、慢性肝炎 三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎临床表现临床表现起病类似急黄肝，但症状较
24、轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；实验室检查：实验室检查：ALTALT轻度升高，总胆红素显著升高，轻度升高，总胆红素显著升高，以结合胆红素为主；以结合胆红素为主；-GT-GT、ALPALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点分类标准急性重肝急性重肝：急黄肝起病急黄肝起病，2 2周内出现极度乏力，消周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现化道症状明显，迅速出现度以上度以上肝性脑病表现肝性脑病表现，凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）40%40%，可有肝肾综合征。，可有肝肾综合征。亚急性重
25、肝亚急性重肝：急黄肝急黄肝，起病，起病1515天至天至2424周出现重肝周出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为度以上肝性脑病者，称为脑脑病型病型，首先出现腹水及相关症候者，称为，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型腹水型。慢性重肝慢性重肝：在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现重在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现重型肝炎的表现，型肝炎的表现，预后差，病死率高预后差，病死率高。四、重型肝炎四、重型肝炎最严重的一种类型，预后差，病死率高最严重的一种类型，预后差，病死率高重 肝重肝的预后重肝的预后总病死率仍在总病死率仍在30%30%50%50%。出现肝肾综合征或出现肝肾综合征或期以上肝
26、性脑期以上肝性脑病者，病死率在病者，病死率在90%90%以上。以上。黄 疸尿 黄腹水v评估病人及家属对疾病和隔离治疗的评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识认识程度。程度。v有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑焦虑情绪情绪。v有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。怨恨愤怒情绪。v有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。绪低落、悲观。v病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧
27、和绝望。出现恐惧和绝望。v了解病人家庭了解病人家庭经济状况和社会支持经济状况和社会支持情况如何，病情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。人所能得到的社区保健资源和服务如何。心理心理-社会状况社会状况实验室检查血清酶检测谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）是判定肝细胞损害的重要标）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型志。急性黄疸型肝炎常明显升高；肝炎常明显升高；慢性肝炎慢性肝炎可可持续或反复升高；持续或反复升高；重型肝炎重型肝炎时因大量肝细胞坏时因大量肝细胞坏死死ALTALT随黄疸加深反而迅速下降，呈随黄疸加深反而迅速下降，呈胆胆-酶分离酶分离。肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（肝炎时天
28、门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）、碱性磷）、碱性磷酸酶（酸酶（ALPALP）、谷氨酰转肽酶（）、谷氨酰转肽酶（-GT-GT）也升高）也升高。血清蛋白检测慢性肝病可出现慢性肝病可出现清蛋白（清蛋白（A A）下降）下降，球蛋白球蛋白（G G）升高）升高和和A/GA/G比值下降比值下降。肝功能检查肝功能检查血清和尿胆红素检测黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。红素增加，尿胆原减少或阴性。凝血酶原活动度（P
29、TA）检查PTAPTA与肝损程度与肝损程度成反比成反比，重型肝炎，重型肝炎PTAPTA常常40%40%，PTAPTA愈低，预后愈差。愈低，预后愈差。肝功能检查肝功能检查三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝 ELISA ELISA法检测：法检测：抗抗HAV-IgMHAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。用最广的方法。抗抗HAV-IgGHAV-IgG检测检测：保护性抗体，见于甲肝疫苗接种后：保护性抗体，见于甲肝疫苗接种后或既往感染者。主要用于人群感染率的调查。或既往感染者。主要
30、用于人群感染率的调查。三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（二）乙（二）乙 肝肝1.“1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAgHBsAg：绝大部分绝大部分HBVHBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。定有传染性。抗抗-HBs-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。恢复。HBeAgHBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。性者不能否定有病毒复制。抗抗-HB
31、e-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DANHBV DAN检检测。测。抗抗HBc-IgMHBc-IgM（）（）：提示近期有急性：提示近期有急性HBVHBV感染或慢性感染或慢性感染者病毒复制活跃。感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgGHBc-IgG（）（）：凡有过：凡有过HBVHBV感染者均可阳性，凭感染者均可阳性，凭此不能判断目前此不能判断目前HBVHBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA2.HBV DNA（+）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（-）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除“两对半两对半”分析举例分析举例大三
32、阳小三阳HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+“大三阳大三阳”急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNAHBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsA
33、g抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+有过有过HBVHBV感染，目前有无传染性应结感染，目前有无传染性应结合合HBV DNAHBV DNA检测结果检测结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+HBVHBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗抗-HBc+1.1.注射疫苗后；注射疫苗后；2.2.遥远的过去感染过遥远的过去感染过HBVHBV“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBs HBeAg抗抗-HBe 抗
34、抗-HBc+窗窗口口期期，抗抗-HBs即即将将出出现现；HBV感感染染已已过过（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性；：不是保护性抗体，阳性者有传染性；抗抗HCV-IgMHCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化；慢性化或重症化；HCV RNAHCV RNA是是HCVHCV感染和有传染性的直接证据。感染和有传染性的直接证据。病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。一般治疗为主，避
35、免滥用药物。1.1.一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2.2.对症治疗：选用对症治疗：选用1 12 2种药物即可种药物即可3.3.抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。抗病毒治疗是关键。常用药物 -干扰素（干扰素（INF-INF-）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等胸腺肽等FDA批准慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗
36、病毒治疗三、重型病毒性肝炎的治疗三、重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。治疗措施：治疗措施：早期诊断，及早卧床休息；早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗；抗病毒及免疫调节治疗；防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生；防治肝细胞坏死，促进肝
37、细胞再生；改善微循环；改善微循环；预防和控制出血；预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病；预防和治疗肝性脑病；防治肝肾综合征；防治肝肾综合征；预防和控制感染。预防和控制感染。v活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。化和吸收功能障碍有关。v焦虑焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关。与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关。v知识缺乏知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识。：缺乏肝炎预防和护理知识。v潜在并发症潜在
38、并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征。：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征。护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题护理措施一般护理一般护理用药护理用药护理病情观察病情观察并发症护理并发症护理心理护理心理护理健康指导健康指导 项目项目内容内容隔离休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息卧床休息，待症状待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量逐渐增加活动量，以不感，以不感到疲劳为度。到疲劳为度。甲、戊型肝炎甲、戊型肝炎自发病之日起实行消化道隔离自发病之日起实行消化道隔离3 3周，周，急性乙
39、型肝炎急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至实行血液（体液）隔离至HBsAgHBsAg转阴，慢转阴，慢性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。饮食护理急性急性肝炎肝炎宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物250400 g/d250400 g/d，适量蛋白质（动物蛋白为主），适量蛋白质（动物蛋白为主）1.01.5g/(Kg.d)1.01.5g/(Kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲
40、差应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食慢性慢性肝炎肝炎宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物食物，蛋白质（优质蛋白为主），蛋白质（优质蛋白为主）1.52.0g/(Kg.d)1.52.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒重型重型肝炎肝炎宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，饮食，有肝性脑
41、病倾向者应限制或禁止蛋白质摄有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入入一般护理一般护理v观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。腹水等的变化和程度。v观察病人的生命体征和神志变化，有无并发观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。症的早期表现和危险因素。v观察病人的心理和情绪反应。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。配合处理。病情观察病情观察v遵遵医医嘱嘱对对病病人人进进行行护护肝肝药药物物、抗抗病病毒毒药药物物、促促肝肝细细胞胞再再生生药药物等
42、治疗。物等治疗。v注意观察药物疗效和不良反应注意观察药物疗效和不良反应干干扰扰素素的的不不良良反反应应较较多多，使使用用前前应应向向病病人人及及家家属属解解释释使使用用干干扰扰素素治治疗疗的的目目的的和和不不良良反反应应，嘱嘱病病人人一一定定要要按按医医嘱嘱用用药药，不可自行停药或加量。不可自行停药或加量。常见的不良反应有：常见的不良反应有：发发热热反反应应：发发热热时时应应嘱嘱病病人人多多饮饮水水，卧卧床床休休息息，必必要要时时对对症处理。症处理。脱发脱发：停药后可恢复。：停药后可恢复。骨骨髓髓抑抑制制：若若白白细细胞胞3103109 9/L/L应应坚坚持持治治疗疗，可可遵遵医医嘱嘱给给予予
43、升升白白细细胞胞药药物物；若若白白细细胞胞3103109 9/L/L或或中中性性粒粒细细胞胞1.5101.5109 9/L/L或或血血小小板板401040109 9/L/L可可减减少少干干扰扰素素的的剂剂量量甚甚至至停药。停药。部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状症状，一般对症处理，严重者应停药。一般对症处理，严重者应停药。用药护理用药护理v护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予
44、病人病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。心解答。v与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。心理护理心理护理项目内容对病人和家属的指导 向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，生活规律，劳逸结合。加强营养。不滥用保肝药物和其他损害肝脏的药物。实施适当的家庭隔离。出院后定期复查。切断传播途径指导 甲型和戊型肝炎应预防消化道传播 乙、丙、丁型肝炎重点防止血液和体液传播易感人群指导 甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗 HBsAg阳性的配偶、医护人员、血液透析者等HBsAg和抗-HBs均阴性的易感人群及未受HBV感染的对象可接种乙型肝炎疫苗 HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，2周后接种乙肝疫苗健康指导健康指导