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1、甲状腺结节诊治的甲状腺结节诊治的若干问题若干问题上海交大医学院附属瑞金医院上海交大医学院附属瑞金医院上海交大医学院附属瑞金医院上海交大医学院附属瑞金医院 赵咏桔赵咏桔赵咏桔赵咏桔Page2问题一问题一:甲状腺结节的定义及发病情况甲状腺结节的定义及发病情况Page3甲状腺大小和重量随甲状腺大小和重量随年龄不同：年龄不同：新生儿新生儿1.5g1.5g；1010岁儿童岁儿童10-20g10-20g；青春发育期青春发育期20-25g20-25g；成人成人 20-40g20-40g。成人甲状腺两叶各宽成人甲状腺两叶各宽2.5Cm2.5Cm，高，高4-5cm4-5cm；峡部；峡部长宽各长宽各2cm2cm，
2、大多数人，大多数人有锥体。有锥体。右叶略大于左叶；右叶略大于左叶；女性略大于男性。女性略大于男性。Page4结节的定义结节的定义甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。组织。甲状腺结节的含义广泛甲状腺结节的含义广泛:囊肿、腺瘤、癌、甲状腺囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。Page5甲状腺结节的发病情况甲状腺结节的发病情况甲状腺结节（甲状腺结节（TNTN）确且发病率调查受多种因
3、素影响）确且发病率调查受多种因素影响，如医，如医师的经验、检查方法、师的经验、检查方法、结节本身的特征等。结节本身的特征等。成人的触诊检出率为成人的触诊检出率为3 3-7-7，平均，平均5 5；超声检出率为超声检出率为2020-76-76，平均，平均5050；尸检检出率约尸检检出率约5050。女性发生率高；女性发生率高；年龄愈大，发生率愈高。年龄愈大，发生率愈高。FraminghamFramingham人口统计资料人口统计资料：1515年年TNTN增加增加1.51.5，推算年发病，推算年发病率为率为100/10100/10万，美国万，美国20072007年共发病年共发病3030万例左右。万例左
4、右。Page6上海的调查上海的调查2012-05-302012-05-30发布上海市甲状腺疾病诊治年度报告发布上海市甲状腺疾病诊治年度报告由本市由本市2020家医院的内分泌科医生家医院的内分泌科医生和和甲状腺疾病患者共同甲状腺疾病患者共同参与。参与。共完成问卷共完成问卷50445044份，其中有效问卷份，其中有效问卷49704970份。份。结果结果：甲状腺疾病排名前三位病种甲状腺疾病排名前三位病种：甲亢（甲亢（34.29%34.29%）、）、甲状腺结节（甲状腺结节（34.16%34.16%）、）、甲减（甲减（16.98%16.98%）。）。Page7大连市健康体检人群甲状腺结节性疾病调查大连市
5、健康体检人群甲状腺结节性疾病调查20062006年年5 5月至月至20072007年年3 3月所有在大连市中心医院健康体检的月所有在大连市中心医院健康体检的1818岁以上、在大连市内岁以上、在大连市内4 4个区居住个区居住5 5年以上居民共年以上居民共60206020人。人。进行甲状腺超声检查和问卷调查。进行甲状腺超声检查和问卷调查。其中其中20392039人及人及220220名儿童（小学名儿童（小学8-l08-l0岁）检测尿碘。岁）检测尿碘。儿童的尿碘中位数儿童的尿碘中位数(MUI)(MUI)为为184.32184.32g/Lg/L；健康成人；健康成人MUIMUI为为216.75216.75
6、g/Lg/L；有结节与无结节人群有结节与无结节人群 MUlMUl分别为分别为216.55216.55、217.00217.00g/Lg/L (P0.05)(P0.05)；健康体检人群中甲状腺偶发结节发生率较高，总检出率为健康体检人群中甲状腺偶发结节发生率较高，总检出率为38.538.5(2319(23196020)6020)。中国地方病学杂志中国地方病学杂志 20092009；2828（5):568-5715):568-571Page8女性较多；年龄愈大，发生率愈高女性较多；年龄愈大，发生率愈高 。中国地方病学杂志 2009；28（5):568-571Page9问题二、问题二、甲状腺结节和肿瘤
7、的分类甲状腺结节和肿瘤的分类良性良性结节结节 囊性病变囊性病变囊性病变囊性病变多结节性多结节性多结节性多结节性甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿局灶性局灶性局灶性局灶性甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤术后残留术后残留术后残留术后残留甲状腺的增生甲状腺的增生甲状腺的增生甲状腺的增生或癍痕形成或癍痕形成或癍痕形成或癍痕形成良性结节良性结节甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织,有完整包膜。有完整包膜。有完整包膜。有完整包膜。甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤淋巴瘤和转移瘤淋巴瘤和转移瘤
8、淋巴瘤和转移瘤淋巴瘤和转移瘤滤泡性癌滤泡性癌滤泡性癌滤泡性癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌1%1%1%1%3%3%3%3%5%5%5%5%16%16%16%16%75%75%75%75%髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌Page1220042004年美国癌症学会报告美国诊断出年美国癌症学会报告美国诊断出2569025690例甲状腺癌新病例，占所有例甲状腺癌新病例，占所有癌症的癌症的1 1。在这些甲状腺癌患者中仅。在这些甲状腺癌患者中仅14601460人因甲状腺癌死亡。人因甲状腺癌死亡。20082008年年美国美国新发甲状腺癌新发甲状腺癌3734037340例，死亡例，死
9、亡15901590例例；有有7.57.5-10-10是是15-15-2020岁岁患者患者。当前甲状腺癌的发病率每年增加约当前甲状腺癌的发病率每年增加约4 4，已成为女性第，已成为女性第8 8位最常见的恶位最常见的恶性肿瘤。性肿瘤。据美国癌症数据库资料记载，美围人口中有据美国癌症数据库资料记载，美围人口中有0.840.84的女性和的女性和0.30.3的男性在其终生某一时间段会发生甲状腺癌。的男性在其终生某一时间段会发生甲状腺癌。在甲状腺乳头状癌中，大部分乳头状癌患者（在甲状腺乳头状癌中，大部分乳头状癌患者（80808585）被认为）被认为 “低危险度低危险度”，术后术后2020年生存率为年生存率
10、为9999、3030年生存率约为年生存率约为9595。Page13问题三、问题三、甲状腺结节的临床重要性甲状腺结节的临床重要性Page14如何及时正确地辩认如何及时正确地辩认出哪些是恶性的，及出哪些是恶性的，及时采取手术和综合治时采取手术和综合治疗；疗；对良性甲状腺结节，对良性甲状腺结节，不应采取不必要的手不应采取不必要的手术等过度治疗。术等过度治疗。恶性恶性良性良性甲状腺结节诊断面临的问题甲状腺结节诊断面临的问题问问 题题术前如何作出正确术前如何作出正确的诊断的诊断?术前诊断的检查手段？术前诊断的检查手段？如何利用如何利用临床信息临床信息?Page16评估甲状腺结节性质的方法评估甲状腺结节性
11、质的方法临床信息临床信息临床病史、症状、体征临床病史、症状、体征实验室检查实验室检查甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等辅助检查辅助检查B B超、超、CTCT、核素扫描、细针穿刺细胞学检查、核素扫描、细针穿刺细胞学检查(FNA)(FNA)就诊原因就诊原因41.9%20.5%8.6%29.1%55.2%22.4%12.9%生长快生长快吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑其它其它Malignant nodules症状症状Benign nodules瑞金医院瑞金医院29202920例甲状腺结节手术治疗患者临床资料分析例甲状腺结节手术治疗患者临床资料分
12、析体格检查比较体格检查比较n n两组患者既往史及家族史比较无差异两组患者既往史及家族史比较无差异两组患者既往史及家族史比较无差异两组患者既往史及家族史比较无差异n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无差异差异差异差异Page19临床提示甲状腺癌危险的信息临床提示甲状腺癌危险的信息有提示作用的症状和体征有提示作用的症状和体征 声音嘶哑，结节短期内增大或变硬声音嘶哑，结节短期内增大或变硬 吞咽
13、异物感或梗阻感吞咽异物感或梗阻感 结节质地偏硬，活动差结节质地偏硬，活动差 结节伴颈部淋巴结无痛性肿大结节伴颈部淋巴结无痛性肿大 甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史Page20辅助检查辅助检查B B超超被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查无创、方便、价廉，无创、方便、价廉，应列为一线检查应列为一线检查有用的线索：实性、伴钙化（尤其是微钙化）有用的线索：实性、伴钙化（尤其是微钙化）血供状态血供状态 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大甲状腺超声结节恶性病变的特征甲状腺超声结节恶性病变的特征(1)(1)微小钙化微小钙化(
14、2)(2)结节边缘不规则，不清楚结节边缘不规则，不清楚(3)(3)结节内血流丰富，紊乱结节内血流丰富，紊乱具备两项特征，具备两项特征，或低回声结节合或低回声结节合并一项特征，高并一项特征，高度怀疑恶性病变。度怀疑恶性病变。n 低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。甲状腺结节超声诊断信息甲状腺结节超声诊断信息良性良性良性良性n n正常回声正常回声正常回声正常回声n n粗糙钙化粗糙钙化粗糙钙化粗糙钙化n n界限清楚
15、的声影界限清楚的声影界限清楚的声影界限清楚的声影n n边界规则边界规则边界规则边界规则n n无浸润生长无浸润生长无浸润生长无浸润生长n n无区域淋巴结肿大无区域淋巴结肿大无区域淋巴结肿大无区域淋巴结肿大n n结节内血流稀少结节内血流稀少结节内血流稀少结节内血流稀少恶性恶性恶性恶性n n低回声低回声低回声低回声n n微细钙化微细钙化微细钙化微细钙化n n不规则的，或缺乏声影不规则的，或缺乏声影不规则的，或缺乏声影不规则的，或缺乏声影n n边界不规则边界不规则边界不规则边界不规则n n浸润性生长浸润性生长浸润性生长浸润性生长n n区域淋巴结肿大区域淋巴结肿大区域淋巴结肿大区域淋巴结肿大n n结节内
16、血流丰富结节内血流丰富结节内血流丰富结节内血流丰富Page23结节钙化结节钙化的类型的类型甲状腺结节内钙化按形态分甲状腺结节内钙化按形态分4 4型：型：型型(微钙化微钙化)，实性结节内见斑点状强回声，直径，实性结节内见斑点状强回声，直径2mm2mm；型型(粗块状钙化粗块状钙化)，实性结节内见团块状强回声，伴声影，实性结节内见团块状强回声，伴声影，直径直径2mm2mm；型型(环状或弧形钙化环状或弧形钙化)，实性结节边缘见弧形或环状强回，实性结节边缘见弧形或环状强回声，或仅见结节前缘弧形强回声，后伴声影；声，或仅见结节前缘弧形强回声，后伴声影；型型(囊性结节内钙化囊性结节内钙化)，囊性结节内见大小
17、不等的强回声，囊性结节内见大小不等的强回声，结节最大切面内囊性部分面积超过整个结节切面面积的结节最大切面内囊性部分面积超过整个结节切面面积的1 1/3 3。Page24甲状腺结节内钙化分型甲状腺结节内钙化分型与结节与结节中华超声影像学杂志中华超声影像学杂志 2008 2008；1717（1111）：）：977-980977-980Page25中华超声影像学杂志中华超声影像学杂志 2008 2008；1717（1111）：）：977-980977-980共共回回顾顾性性分分析析了了576576个个手手术术切切除除的的甲甲状状腺腺结结节节，良良性性结结节节457457个个，最最大大径径3-3-12
18、8mm128mm，平平 均均(23.813.7)mm(23.813.7)mm；恶恶 性性 结结 节节 119119个个，最最 大大 径径 3-49mm3-49mm，平平 均均(18.411.6)mm(18.411.6)mm，其中乳头状癌，其中乳头状癌103103个。个。良良性性结结节节钙钙化化发发生生率率3434(155/457)(155/457)；恶恶性性结结节节钙钙化化发发生生率率7272(86/119)(86/119)，其其中乳头状癌钙化发生率中乳头状癌钙化发生率7676(78/103)(78/103)。结节发生钙化时患甲状腺癌的结节发生钙化时患甲状腺癌的OROR为为5.085.08；以
19、以结结节节内内出出现现型型钙钙化化为为恶恶性性诊诊断断标标准准，其其敏敏感感性性6060，特特异异性性8888，准准确确率率8282，OROR为为11.2811.28。微钙化对甲状腺癌的前瞻性微钙化对甲状腺癌的前瞻性微钙化对甲状腺癌的前瞻性微钙化对甲状腺癌的前瞻性阳性预测值为阳性预测值为阳性预测值为阳性预测值为7070707071717171。提示恶性病变的有用的超声提示恶性病变的有用的超声表现是出现微钙化，表现为表现是出现微钙化，表现为数个或较多数目的散在强回数个或较多数目的散在强回声点。声点。结节钙化结节钙化n n恶性肿瘤病灶中恶性肿瘤病灶中恶性肿瘤病灶中恶性肿瘤病灶中钙化是由于细胞坏死（
20、常位于乳头顶端）钙化是由于细胞坏死（常位于乳头顶端）钙化是由于细胞坏死（常位于乳头顶端）钙化是由于细胞坏死（常位于乳头顶端）所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。在超声图象上常表现为在超声图象上常表现为在超声图象上常表现为在超声图象上常表现为“针尖样针尖样针尖样针尖样”或或或或“沙粒样沙粒样沙粒样沙粒样”，其主要，其主要，其主要，其主要散在或局限性分布于病灶，大都散在或局限性分布于病灶，大都散在或局限性分布于病灶，大都散在或局限性分布
21、于病灶，大都2mm2mm2mm2mm，后方声影可有可，后方声影可有可，后方声影可有可，后方声影可有可无。无。无。无。n n良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，成纤维隔带，在超声图象上可显
22、示为弧形状或大颗粒状，成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。n n良性结节有一部分无血流显示，显示血流的则周边血流丰富，内良性结节有一部分无血流显示，显示血流的则周边血流丰富，内良性结节有一部分无血流显示，显示血流的则周边血流丰富，内良性结节有一部分无血流显示，显示血流的则周边血流丰富，内部少血流，腺瘤多为环状血流。部少血流，腺瘤多为环状血流。部少血流，腺瘤多为环状血流。部少血流，腺
23、瘤多为环状血流。n n恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，走行杂乱，与良性结节的血流有差异走行杂乱，与良性结节的血流有差异走行杂乱，与良性结节的血流有差异走行杂乱，与良性结节的血流有差异 。n n这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长
24、，血管形成较多，而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行扭曲，粗细不均。扭曲，粗细不均。扭曲，粗细不均。扭曲，粗细不均。血流血流US-guided FNA can be directed into this area.The lesion was benign at cytologic examination.color Doppler mode demonstrates flow within mural co
25、mponent，The lesion was benign at cytologic examination.注注 意：意：与结节的大小无关与结节的大小无关与结节是否可触及无关与结节是否可触及无关与结节单发或多发无关与结节单发或多发无关与结节是否合并囊性变无关与结节是否合并囊性变无关结节的结节的结节的结节的良、恶良、恶良、恶良、恶性质性质性质性质CTCT检查检查n n正常甲状腺组织含碘量高，正常甲状腺组织含碘量高，正常甲状腺组织含碘量高，正常甲状腺组织含碘量高，CTCTCTCT平扫可清楚显示甲状腺。平扫可清楚显示甲状腺。平扫可清楚显示甲状腺。平扫可清楚显示甲状腺。n n甲状腺病变时破坏其贮碘功
26、能，甲状腺病变时破坏其贮碘功能，甲状腺病变时破坏其贮碘功能，甲状腺病变时破坏其贮碘功能，CTCTCTCT显示病变区密度降低。显示病变区密度降低。显示病变区密度降低。显示病变区密度降低。n n注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显示病变的特点和与周围组织的关系。示病变的特点和与周围组织的关系。示病变的特点和与周围组织的关系。示病变的特点和与周围组织的关系。甲状腺癌甲状腺癌密度不均匀，密度不均匀，肿瘤壁不规则，肿瘤壁不规则
27、，边界模糊不清；边界模糊不清；钙化常见，钙化常见，病灶内部细沙状病灶内部细沙状钙化为主；钙化为主；淋巴结增大、淋巴结增大、出现钙化或坏死出现钙化或坏死提示为癌转移提示为癌转移Page32CTCT优势优势 判断结节与周围组织的侵犯情况判断结节与周围组织的侵犯情况 胸腔甲状腺肿大及器官压迫情况胸腔甲状腺肿大及器官压迫情况 发现囊性病变内的强化结节发现囊性病变内的强化结节 决定手术方案决定手术方案诊断敏感性不高诊断敏感性不高次选检查次选检查核素扫描核素扫描热结节热结节热结节热结节温结节温结节温结节温结节冷结节冷结节冷结节冷结节摄取率摄取率大于周围大于周围正常甲状腺正常甲状腺组织组织摄取率摄取率等于周
28、围等于周围正常组织正常组织摄取率摄取率低于周围低于周围组织组织绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价值不大。值不大。主要评价主要评价TSHTSH降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。核素检查主要提供功能信息而非形态信息核素检查主要提供功能信息而非形态信息 Page34核素扫描核素扫描以往最常用的评价结节性质的方法以往最常用的评价结节性质的方法甲状腺结节大多为冷结节，而其中仅甲状腺结节大多为冷结节，而其中仅8-25%8-25%术后被证实术后被证实
29、为癌。扫描呈为癌。扫描呈“冷冷”结节者可能为恶性，但甲状腺囊性结节者可能为恶性，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可呈冷结节，因此冷结节反映甲病变及出血、钙化等皆可呈冷结节，因此冷结节反映甲状腺摄取核素的功能低下，并非癌的同意语。状腺摄取核素的功能低下，并非癌的同意语。热结节及温结节恶性的可能极小热结节及温结节恶性的可能极小结节检出率不及结节检出率不及B B超超 ，单独应用不能有效区分结节性质，单独应用不能有效区分结节性质Page35甲状腺细针抽吸细胞学检（甲状腺细针抽吸细胞学检（FNACFNAC）FNACFNAC是诊断最准确、最经济的方法，与手术结果符合率为是诊断最准确、最经济的方法，与手术结
30、果符合率为90%90%，但有，但有5%5%的假阴性率和的假阴性率和5%5%的假阳性率。的假阳性率。FNACFNAC结果可能有四种：结果可能有四种：恶性结节；恶性结节；疑似恶性结节；疑似恶性结节；良性结节；良性结节；因为标本取材不满意而不能诊断（可占因为标本取材不满意而不能诊断（可占检查结果的检查结果的15%-30%15%-30%）。常因操作者经验不足、抽吸物太少、）。常因操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变，最好在超声指导下进行。结节太小或存在囊性病变，最好在超声指导下进行。多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行行F
31、NACFNAC，往往漏诊甲状腺癌，需配合超声检查，选择具有，往往漏诊甲状腺癌，需配合超声检查，选择具有癌性征象的结节进行癌性征象的结节进行FNACFNAC。Page36问题四、问题四、不同甲状腺疾病中癌的发生率不同甲状腺疾病中癌的发生率瑞金医院瑞金医院 29202920例甲状腺结节例甲状腺结节分类分类9.9%单纯甲状腺癌单纯甲状腺癌81.2%良性结节良性结节8.9%结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿合并甲状腺癌合并甲状腺癌结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率5%5%Page38甲亢合并甲状腺癌甲亢合并甲状腺癌甲亢合并甲状腺癌的发病率为甲亢合并甲状腺癌的发病率为1%-13%
32、1%-13%；分化甲状腺癌的风险因素分化甲状腺癌的风险因素(DTC)(DTC)知之甚少知之甚少,但血清但血清TSHTSH水平、水平、甲状腺结节甲状腺结节,和自身免疫的存是被公认的调节和自身免疫的存是被公认的调节DTCDTC患病率的患病率的因素。因素。TSHTSH刺激正常和肿瘤滤泡细胞的增殖。由于甲状腺刺刺激正常和肿瘤滤泡细胞的增殖。由于甲状腺刺激免疫球蛋白（激免疫球蛋白（STISTI）的）的TSH-likeTSH-like作用作用,可引起可引起GravesGraves病病(GD)(GD)患者患者DTCDTC进展。进展。西班牙西班牙研究的目的研究的目的：比较良性甲状腺疾病接受手术治疗患比较良性甲
33、状腺疾病接受手术治疗患者意外者意外DTCDTC的发生率。的发生率。研究：研究：共共5858例例DTCs,DTCs,分布如下分布如下n(%):EMG,49n(%):EMG,49人人(22.2%);(22.2%);GD,8(6.4%),GD,8(6.4%),和和HMG,1(3.8%)(p 0.001)HMG,1(3.8%)(p 0.001)。在调整年龄后、。在调整年龄后、EMGEMG患者患者DTCDTC患病率高于患病率高于GDGD，OROR为为4.17(p 0.001)4.17(p 0.001)。肿瘤大小肿瘤大小(毫米毫米,平均平均标准差标准差)在在EMGEMG为为6.9211.266.9211.
34、26、GDGD为为 1.971.851.971.85、HMG9.0(p=0.017)HMG9.0(p=0.017)。Page39桥本甲状腺炎合并甲状腺癌桥本甲状腺炎合并甲状腺癌桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率为桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率为5%-33%5%-33%。病理学病理学特征：癌组织与特征：癌组织与HTHT病变混合存在，癌细胞主要呈小灶状似病变混合存在，癌细胞主要呈小灶状似“播播种样种样”散布于散布于HTHT病变中或纤维组织中，在病变中或纤维组织中，在HTHT与癌组织之间存在移行区与癌组织之间存在移行区现象，现象，TECTEC非典型增生一乳头状增生一乳头状癌；非典型增生一乳头状增生一
35、乳头状癌；TECTEC增生及非典型增增生及非典型增生性改变主要表现为细胞呈高柱状，核有异型、核大、深染或核似毛生性改变主要表现为细胞呈高柱状，核有异型、核大、深染或核似毛玻璃样改变，细胞排列成小滤泡状或乳头状。玻璃样改变，细胞排列成小滤泡状或乳头状。HTHT合并甲状腺痛的发病机制有以下观点：合并甲状腺痛的发病机制有以下观点：HTHT与甲状腺癌存在共同病因与甲状腺癌存在共同病因HTHT的自身免疫机制与乳头状癌的发生的自身免疫机制与乳头状癌的发生有关。甲状腺局部存在的自身免疫在癌变中起重要作用。有关。甲状腺局部存在的自身免疫在癌变中起重要作用。HTHT为甲状腺癌前期病变，为甲状腺癌前期病变，HTH
36、T时时TSHTSH增高可刺激增高可刺激TECTEC增生进而发生癌增生进而发生癌变。变。Page40合并合并HTHT与不合并与不合并HTHT的的甲状腺癌甲状腺癌表现表现不同不同 HTHT与甲状腺癌关系密切。与甲状腺癌关系密切。TECTEC与癌细胞之间存在移行现象表明与癌细胞之间存在移行现象表明HTHT存存在甲状腺癌高发危险。在甲状腺癌高发危险。HTHT合并甲状腺乳头状癌较少发生颈淋巴结转移合并甲状腺乳头状癌较少发生颈淋巴结转移，在不伴在不伴HTHT的乳头状的乳头状癌中颈淋巴结转移极为常见。癌中颈淋巴结转移极为常见。HTHT合并甲状腺癌无特异性临床表现合并甲状腺癌无特异性临床表现，多为甲状腺弥漫性
37、肿大，无明多为甲状腺弥漫性肿大，无明显肿块出现易被临床忽视。显肿块出现易被临床忽视。HTHT合并的甲状腺癌病理上表现为合并的甲状腺癌病理上表现为HTHT病变与癌混合存在。癌细胞多呈病变与癌混合存在。癌细胞多呈小灶状播种样散布于小灶状播种样散布于HTHT病变中，病变中，HTHT合并甲状腺乳头状癌多为微小癌。合并甲状腺乳头状癌多为微小癌。HTHT合并甲状腺乳头状癌多发生于中年女性，这与不伴合并甲状腺乳头状癌多发生于中年女性，这与不伴HTHT的甲状腺乳的甲状腺乳头状癌多发生于年轻女性不同。头状癌多发生于年轻女性不同。HTHT合并的甲状腺癌多处于亚临床阶段，多为合并的甲状腺癌多处于亚临床阶段，多为I
38、I期病例，手术切除预后期病例，手术切除预后良好。良好。HTHT合并甲状腺乳头状癌预后良好，这可能与合并甲状腺乳头状癌预后良好，这可能与HTHT中浸润的淋巴细胞限制中浸润的淋巴细胞限制和减少了癌细胞的远处转移以及和减少了癌细胞的远处转移以及HTHT合并甲状腺癌多为微小癌、多局限合并甲状腺癌多为微小癌、多局限于甲状腺内和较少发生颈淋巴结转移有关。于甲状腺内和较少发生颈淋巴结转移有关。Page41问题五、问题五、甲状腺结节和肿瘤的治疗甲状腺结节和肿瘤的治疗Page42甲状腺结节与碘的摄入甲状腺结节与碘的摄入近年国内近年国内甲状腺结节甲状腺结节发病率有所增高，特别是服用加碘盐发病率有所增高，特别是服用
39、加碘盐后，有人认为后，有人认为结节结节增多可能与过量服碘有关，这是一种不增多可能与过量服碘有关，这是一种不全面的认识。全面的认识。正正常常人人每每日日碘碘的的生生理理需需要要量量为为150ug-500ug150ug-500ug，食食入入的的元元素素碘碘有有9090被被甲甲状状腺腺摄摄取取，并并转转变变为为有有机机碘碘，供供生生理理代代谢谢所所需需。缺缺碘碘导导致致甲甲状状腺腺素素合合成成障障碍碍，引引起起地地方方性性甲甲状状腺腺肿肿，还还易易于发生甲状腺未分化癌。于发生甲状腺未分化癌。Page43甲状腺结节与碘的摄入甲状腺结节与碘的摄入上上世世纪纪初初，缺缺碘碘的的美美国国中中西西部部，未未分
40、分化化癌癌约约占占全全部部甲甲状状腺腺癌癌2020；自自上上世世纪纪3030年年代代食食用用加加碘碘盐盐后后，未未分分化化癌癌已已降降至至1 1，地地方方性性甲甲状状腺腺肿肿也也渐渐绝绝迹迹。分分化化好好的的甲甲状状腺腺乳乳头头状状癌癌由由5050升升至至8080，乳乳头头状状癌癌2020年年生生存存率率可可达达9090以以上上，这这种肿瘤类型的变化受益于服用碘盐。种肿瘤类型的变化受益于服用碘盐。过过量量碘碘对对甲甲状状腺腺的的危危害害也也是是存存在在的的，可可引引起起甲甲亢亢、甲甲状状腺腺炎炎，可可能能引引起起甲甲状状腺腺癌癌。应应该该研研究究中中国国人人合合适适的的碘碘摄摄入入量量，而不应
41、有了甲状腺结节就不吃碘。而不应有了甲状腺结节就不吃碘。即使沿海地区水碘含量也不高，即使沿海地区水碘含量也不高，5-10ug5-10ug。甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗n n甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类型及范围有很大区别。型及范围有很大区别。型及范围有很大区别。型及范围有很大区别。n n单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：单侧小乳
42、头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。n n大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：甲状腺全切及受侵淋巴结切除甲状腺全切及受侵淋巴结切除甲状腺全切及受侵淋巴结切除甲状腺全切及受侵淋巴结切除(改良的颈淋巴结清扫术改良的颈淋巴结清扫术改良的颈淋巴结清扫术改良的颈淋巴结清扫术)。n n一般不主张行预防性颈部清扫。一般不主张行预防性颈部清扫。一般不
43、主张行预防性颈部清扫。一般不主张行预防性颈部清扫。n n因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用131131131131I I I I消融消融消融消融甲状腺组织。甲状腺组织。甲状腺组织。甲状腺组织。甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗n n手术后定期行手术后定期行手术后定期行手术后定期行131131131131I I I I全身扫描并测定血甲状腺球蛋白全身扫描并测定血甲状腺球蛋白全身扫描并测定血甲状腺球蛋白全身扫描并测定血甲状腺球蛋白(Tg)(Tg)(
44、Tg)(Tg)浓度，如浓度，如浓度，如浓度，如131131131131I I I I扫描有阳性显像或扫描有阳性显像或扫描有阳性显像或扫描有阳性显像或TgTgTgTg升高说明有肿升高说明有肿升高说明有肿升高说明有肿瘤组织存在或复发，即行大剂量瘤组织存在或复发，即行大剂量瘤组织存在或复发，即行大剂量瘤组织存在或复发，即行大剂量131131131131I I I I治疗。治疗。治疗。治疗。n n甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。n n甲状腺癌术后随访过程中还应每甲状腺
45、癌术后随访过程中还应每甲状腺癌术后随访过程中还应每甲状腺癌术后随访过程中还应每23232323年行胸部年行胸部年行胸部年行胸部X X X X线、线、线、线、甲状腺部位甲状腺部位甲状腺部位甲状腺部位B B B B超及超及超及超及MRIMRIMRIMRI等检查，以期发现局部复发或肺等检查，以期发现局部复发或肺等检查，以期发现局部复发或肺等检查，以期发现局部复发或肺部转移病灶。部转移病灶。部转移病灶。部转移病灶。n n甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗甲状腺癌
46、术后终身甲状腺素抑制治疗低危患者低危患者mU/LmU/LTSHTSH目标值目标值高危患者高危患者0.1mU/L0.1mU/L甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗n n低危患者低危患者低危患者低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次一次一次一次131131131131I I I I全身扫描未见甲状腺外全身扫描未见
47、甲状腺外全身扫描未见甲状腺外全身扫描未见甲状腺外131131131131I I I I摄取。摄取。摄取。摄取。n n高危患者高危患者高危患者高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或全，有远处转移，或全，有远处转移，或全，有远处转移，或131131131131I I I I清除治疗后行清除治疗后行清除治疗后行清除治疗后行131131131131I I I I全身全身全身全身扫描时可见甲状腺外扫描时可见甲状腺外扫描时可见甲状腺外扫描时可见甲状腺外131131131131I I I I摄
48、取。摄取。摄取。摄取。甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗n n若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性病变病变病变病变(或可疑癌性或可疑癌性或可疑癌性或可疑癌性)，可直接行单侧甲状腺切除。，可直接行单侧甲状腺切除。，可直接行单侧甲状腺切除。，可直接行单侧甲状腺切除。n n也可短期也可短期也可短期也可短期T4T4T4T4抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩
49、小或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应行手术治疗。行手术治疗。行手术治疗。行手术治疗。良性无症状实质性甲状腺结节：良性无症状实质性甲状腺结节：治疗选择治疗选择n n观察，等待；观察，等待；观察，等待；观察，等待；n n碘碘碘碘n nL-T4L-T4L-T4L-T4n nPEIPEIPEIPEI皮下酒精注射治疗皮下酒精注射治疗皮下酒精注射治疗皮下酒精注射治疗n nILPILPILPILP激光凝固治疗激光凝固治疗激光凝固治疗激光凝固治疗n n放射性碘放
50、射性碘放射性碘放射性碘n n手术手术手术手术甲状腺结节治疗推荐甲状腺结节治疗推荐国内研究国内研究南大附属一院：南大附属一院：南大附属一院：南大附属一院：340340340340例例例例体检发现的甲状腺机会瘤体检发现的甲状腺机会瘤体检发现的甲状腺机会瘤体检发现的甲状腺机会瘤n n甲状腺机会瘤的患病率甲状腺机会瘤的患病率甲状腺机会瘤的患病率甲状腺机会瘤的患病率33.933.933.933.9，随年龄增加而随年龄增加而随年龄增加而随年龄增加而增高；增高；增高；增高；n n单发结节占单发结节占单发结节占单发结节占53.353.353.353.3n n多发结节占多发结节占多发结节占多发结节占46.546