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1、现场流行病学调查的目的和步骤现场流行病学调查的目的和步骤 Objective and process of field epidemiology大纲大纲l现场流行病学的定义l现场流行病学与一般流行病学的区别l现场流行病学的特色l现场流行病学的目的及原则l现场流行病学的步骤什么是现场流行病学什么是现场流行病学?（1）针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对对监测、预防与调查控制，以突发公共卫监测、预防与调查控制，以突发公共卫生事件应急为主要目的，采用现代流行病学和生事件应急为主要目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查其他学科的理
2、论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。结论，并采取有效的控制措施。摘自现场流行病学王陇德摘自现场流行病学王陇德 人民卫生出版社人民卫生出版社什么是现场流行病学什么是现场流行病学?（2）简简单单说说现现场场流流行行病病学学是是应应用用流流行行病病学学方方法法和和其其它它方方法法调调查查解解决决现现场场实实际际发发生生的的各各种种公公共共卫卫生生问题的方法学。问题的方法学。l从从方方法法学学的的角角度度，强强调调的的是是流流行行病病学学方方法法和和其其它它学学科科方方法法的的组组合合，而而不不再再是是流流行行病病学学方方法法的的一一统统天天下下（如如临临床床医医学学、医医学学统统
3、计计学学、卫卫生生检检验验、卫卫生生法法学学、社社会会学学、行行政政管管理理、社社会会动动员员、媒媒体体公公关关等）。等）。l从从系系统统的的角角度度，提提倡倡的的是是公公共共卫卫生生大大团团队队，而而不不仅仅仅仅是是流流行行病病学学调调查查小小组组（调查组成员一般包括有关领导、流行病学工作者、临床工作者，消杀灭工作者、实验室工作者及后勤辅助人员）；）；什么是现场流行病学什么是现场流行病学?（3）l从从培培训训的的角角度度，强强调调的的是是干干中中学学，而而不不是是课课堂堂教学或培养研究生式的课题研究为主；教学或培养研究生式的课题研究为主；l从从产产出出的的角角度度，强强调调的的是是疾疾病病控
4、控制制的的效效果果和和防防治对策建议治对策建议,而不仅仅是调查报告或学术论文而不仅仅是调查报告或学术论文两种不同类型的流行病学调查两种不同类型的流行病学调查l以研究为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力；主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点l医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较（1 1）现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较（2 2
5、）现场流行病学的特色 荟萃诸多学科，堪称医学之母。群体分析指标，总览人类健康。严密逻辑分析，誉为医学侦探。生命源于现场，紧系决策预测。宏观引导方向，古老而又年轻。现场流行病学的特色（1）l多学科综合多学科综合l其它医学科学 临床医学 医学统计学 微生物学 免疫学 传染病学 医学检验学 卫生法学l社会科学 社会学 心理学 传媒学 公关学 计算机学现场流行病学的特色（2）l现场复杂现场复杂l公共卫生事件实际发生的场所医院工厂学校托儿所车站农村等l 与被调查对象沟通的场所l 汇集或交流公共卫生信息的场所现场流行病学的特色（3）l公共卫生事件种类多公共卫生事件种类多 包括正在发生、已经发生和潜在发生的
6、事件包括正在发生、已经发生和潜在发生的事件 传染病暴发传染病暴发 疾病的流行疾病的流行 食品中毒食品中毒 职业中毒职业中毒 伤伤 害害 疫苗和药物不良反应疫苗和药物不良反应 生物恐怖生物恐怖 灾害灾害 社会动乱的相关公共卫生问题社会动乱的相关公共卫生问题现场流行病学的特色（4）情报来源广泛情报来源广泛l医院系统的报告l公共卫生系统的信息l政府及其它部门的信息l大众传播媒介l老百姓l国际组织l其它：NGO（非政府组织），科研单位，部队现场流行病学的特色（5）反应快速反应快速l平时处于戒备状态l依靠及时、可靠的情报l紧急事件迅速出动l先作流行病学侦察l控制疾病流行l其它工作有序进行现场流行病学的特
7、色（6）敬业精神敬业精神l敬业敬业l团队团队l探索探索 l求实求实现场流行病学的特色（7）产出产出l调查报告：暴发疫情、中毒、伤害、疾病负担l评价报告：疾病监测、效果防治、应急准备l科学论文：病因学研究l对策建议l系统功能的加强l人员的培训现场流行病学调查的根本目的主要针对疾病（多见为传染病）的暴发或流行展主要针对疾病（多见为传染病）的暴发或流行展开调查。开调查。l根本目的：根本目的：及时控制疫情蔓延，确定病因（包括传染源、及时控制疫情蔓延，确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素），以便及传播途径、高危人群以及危险因素），以便及时采取针对性措施控制疫情发展时采取针对性措施控制疫情
8、发展 现场流行病学调查的主要目的1.探索病因，或寻找病因线索及危险因素，为进探索病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据；一步调查研究提供依据；2.控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；3.预测疾病爆发或流行的发展趋势；预测疾病爆发或流行的发展趋势；4.评价控制措施效果；评价控制措施效果；5.进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；统提供依据；6.培训现场流行病学调查人员培训现场流行病学调查人员。现场流行病学调查的调查原则：控制优先原则实事求是原则现场调查与实验室结合的原则现场流行病学
9、调查的步骤1.组织准备组织准备2.核实诊断核实诊断3.确定爆发或流行的存在确定爆发或流行的存在4.建立病例定义建立病例定义 5.核实病例并计算病例数核实病例并计算病例数 6.描述性分析（三间分布资料分析）描述性分析（三间分布资料分析）7.建立假设并验证假设建立假设并验证假设 8.采取控制措施采取控制措施9.完善现场调查完善现场调查 10.书面报告书面报告 注意注意l没有唯一正确的步骤,每一个人都应该有自己的程序和步骤l在应付突发疫情时,不会因为高度紧张而忽略了重要步骤l每一个调查步骤的顺序并不是固定的,甚至是同时进行的或颠倒顺序l调查过程始终处于动态变化中,不断有新的发现,不断有新的假设,又可
10、能被不断的推翻传染病的现场l有一份清单的好处是在紧急调查时，不会忘记一些关键的步骤现场流行病学调查的步骤接到信息后怎么办？接到信息后怎么办？信息 初步分析 初步确认 进一步核实情况 报告有关领导 有关业务人员接到信息后怎么办？l 接到报告后 首先了解有关疾病发生的基本信息 目前进展 记录信息 及时向领导进行汇报接到信息后怎么办？l疾病的三间分布（发生地点、时间、发病人数、死亡人数、年龄、性别和职业）l主要症状和体征l病例的分母人群l当地既往的发病情况l其他医院或地区是否还有类似病例l是否主动进行病例搜索l病例之间是否明显的联系l可能的原因等l是否有实验室诊断依据l当地卫生部门是否已经知道该暴发
11、l是否开展调查或处理，谁参加了调查l已经采取了什么控制措施l是否已经达到控制效果l公众和媒体是否已经对此事有所了解l当地是否需要帮助l当地能够为调查提供什么支持（如实验室、流行病学）等行政安排行政安排l1)1)行政决策：行政决策：行政领导则根据所掌握的情况进行分析传染病发病情况疾病的危害性及严重性疾病进一步传播的潜在性及潜在危险的人群大小是否为新发或不明原因疾病培训现场人员政治压力及法定责任媒体及公众关心程度等情况,综合进行分析判断l决定是否需要组织调查组前去处理疫情,并决定调查组的人员组成及任务等。注意注意l疾病控制机构应及时将有关信息上报同级卫生行政部门,以求得卫生行政部门的支持或参加,为
12、现场调查提供有效的保障。l当发生重大传染病疫情时,还应及时向当地政府领导汇报，以求为本次现场调查创造一个很好的工作环境，如此还可以引起政府今后对疾病控制工作的关注和经费投入。l必要时，应建立由当地政府领导挂帅包括相关职能部门参加的行政领导小组。l此外，还应根据实际情况决定是否请求上级业务部门的技术与物质支持。一、组织准备l现场调查是一项复杂的工作,牵涉部门及单位众多，要求必须在尽可能短的时间内查找到病因并控制暴发。而要做好这项工作就要求在开展调查前尽量制定严密的调查计划，对现场调查工作进行科学管理,以保证调查工作的顺利进行。l由于现场情况千变万化，因此无论调查人员得到的信息多么充分，其在事件现
13、场都会遇到一些无法预测的事情。但是提前做好精心准备，则可以较为从容地处理可能遇到的问题，甚至可以避免这些问题的出现。组织准备（调查组）l人员组成：调查组成员有关领导流行病学工作者临床医生消毒人员实验室工作人员其它相关业务人员后勤辅助人员等l包括：负责人和调查组成员 负责人-组织协调整个调查组在现场的调查工作。调查组成员-各负其责(谁负责现场调查、实验室检查等;收集收据及分析;谁写调查报告;向谁报告)组织准备（合作与协商）l传染病的现场调查及处理具有很强的专业技术性和较强的社会性，协调好各方关系是能否顺利开展各项调查并控制疾病暴发或流行的关键所在l许多的调查工作需要相关政府主管部门的配合才能顺利
14、的完成如学生中发生某一疾病的流行，则应该与教育行政部门联系，通报相关情况而对放射性事件进行现场调查，一般要请公安部门配合对水源污染事件作调查，则要取得水务部门和环境保护部门的支持。此外，在有的现场调查，则需要卫生监督机构的支持l如对食源性传染病的调查处理时,无论是采集样本或采取封存食品等措施都需要卫生监督机构的配合组织准备（合作与协商）l新闻媒体的作用有利于增强公众对公共卫生事件的认识程度提高大众的自我保健意识；同时也可以更加容易引起领导的重视但是新闻媒体有时出于猎奇，并非对事件作全面正确的报道，容易产生误解。l在处理与新闻媒体的关系时，应遵从以下原则依法性：例如根据传染病防治法，传染病疫情必
15、须由省级及以上卫生行政部门公布，其他机构和个人都无权对外公布。科学性：通报卫生事件应科学、严谨，切忌对公共卫生事件做主观臆测。政策性：应注意报道的范围，充分注意报道后所带来的影响。组织准备（调查计划的制定）l现场调查计划是为了实现调查目的和任务，预先做出的切合实际的计划和安排。l现场调查计划因调查所要达到的目标不同，计划的内容、繁简程度也不相同l制定调查计划表，能使调查工作更加清晰、有序，以免遗忘重要步骤或信息，也便于督导和检查调查的进度和完成的情况。l计划不是一成不变的。需要根据实际情况对调查计划中的某些内容进行修改，增加或删减组织准备（物资）l相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结果现场
16、设计调查表）l现场预防控制器材（必要的消杀器械及药物）l采样设备和相应的采样试剂l现场联系资料（联系人和联系电话）l摄像机、照相机、录音机l文具等器械和物品l防护用品l适合的交通工具和通信工具（电话、电脑、传真）等组织准备（个人准备）l在出差之前，要安排好家庭的生活、起居等l根据当地疾病情况决定是否应该接种疫苗l准备必要的药品l个人的有效证件（身份证）l充足的现金和信用卡l准备相应的衣物、个人防护用品等l雨具、防水手电筒及备用电池组织准备（资料准备）l查阅专业或其他资料l目的地及周围地区的地理、人口及经济情况l目的地常见传染病发病情况等l复习、讨论报告上来的资料l目的地及周围地区的电子地图现场
17、调查的信息交流（1）在现场流行病学调查的过程中，适时通报调查信息对于确定调查目标、修正调查方案十分必要。至少应组织三次信息交流或情况通报会 l第一次会议或称之为预备会议，通常是在接到突发公共卫生事件报告后召集的准备会。由接听报告的人员报告基本情况，与会专家共同讨论，会议至少要做出下列决定：1、确定爆发疫情或其他突发公共卫生事件存在2、决定参与调查3、确定参与调查的人员并做出明确的分工包括谁负责行政调查报告和专业调查报告的撰写，责任到人4、确认各项后勤保障事宜现场调查的信息交流（2）l第二次会议或称之为现场会议，通常是在到达现场后召开的事件分析会。会议分为两个阶段l第一阶段是到达现场后即刻召集的
18、会议，会议进一步听取当地情况报告，包括已采取的措施等。会议至少做出下列决策：1、明确调查的目的和调查的项目2、确定调查范围和调查对象3、确定拟采取的措施l第二阶段会议是在现场调查结束后，调查小组即将结束调查前的情况反馈会，由调查组组长或组内资深专家作调查通报，并安排后续工作现场调查的信息交流（3）l第三次会议或称之为小结会，通常是在实验室结果出来后，在疫情或其他卫生事件平息后调查组成员召开的回顾小结会l会议由调查负责人通报事件的过程，明确事件的性质及今后应注意的问题l由于现场调查的急迫性，现场调查会议的形式不拘，时间也不长，有时是边会议、边调查、边实施l必须明确的是召开会议不是目的，解决问题才
19、是根本二、核实诊断（1）l目的：排除医务人员的误诊和实验室检验的差错 l途径：检查病例、查阅病史及核实实验室检验结果核实诊断（2）l内容：收集病人的基本情况，如：年龄、性别、地址、职业、发病日期收集病人的症状、体征和实验室资料l注意：如果疾病是经水或食物传播的，则要询问接触的频率、时间及性质；如果疾病自然史未知，询问有关疾病传播以及危险因子等问题 l根据病例的临床表现、实验室检查与流行病学资料相互结合分析作出判断三、确定爆发或流行的存在（1）l爆发爆发(outbreak)的定义的定义：是指在一个局部地区或集体是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些单位中，短时间内
20、突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。l确定流行确定流行(epidemic)(epidemic)的存在的存在:某病在某地区显著超过该病历年的(sporadic)发病率水平可能的人为原因确定爆发或流行的存在（2）l确定流行的存在确定流行的存在:发病真实增加的原因：发病真实增加的原因：1.病原变异（毒株或抗原变异导致与疫苗类型不符）病原变异（毒株或抗原变异导致与
21、疫苗类型不符）2.宿主变化，包括：宿主变化，包括：易感人口的增加（如新出生人口、移民、低疫苗覆盖率等）易感人口的增加（如新出生人口、移民、低疫苗覆盖率等）个人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失败）个人易感性增加（低抵抗力、疫苗免疫失败）暴露机会增加暴露机会增加人为增加的原因报告程序（方式）的改变（如病例的发现方式由被动改为主动）;病例定义的改变;对疾病的认识增加:l由于地方或全国对疾病的认识增加而导致警觉性或兴趣的提升，公众对疾病的了解也随之增加,以至于更多寻求医疗服务（主动就医机会增加）;l其次医生关于疾病的知识也有所增加（更倾向更容易去诊断）;诊断水平的提高：由于技术的发展,出现了新的实验室
22、方法或实验室方法得到了改进,致使诊断的敏感性明显提高人为增加的原因政策改变:（如门诊病人要求进行检测的新政策，或卫生部门开始在急性病患者中检测更多的标本）;相似疾病的增加导致被误诊;重复报告;实验室错误人口数量(分母)发生了改变：旅游者、民工的流入监测系统的改变:监测质量的提高卫生服务水平的提高卫生服务水平的提高使得医疗机构及从业人员的数量有所增加;需要收集的资料和信息需要收集的资料和信息l调查发病地区有无其他患有该病的人l调查发病地区周边有无类似疾病发生l该病往年发病情况l发病地区的自然疫源性疾病及地方病种类l往年疫情资料l疫苗接种情况l当地政府的措施l卫生部门的措施及采取的行动 应从不同人
23、员尽快了解、掌握有关资料，以便对目前情况做出评估，此阶段的资料收集、分析工作做的越好，则在以后不同部门的合作中就越处于有利地位。信息可能来自于官方记录、非正式调查和其他不同来源的信息，多数情况下，我们应该做的是怎样去整理和利用可利用的已得到的信息而不是去收集新的信息。四、建立病例定义（1）l确定疫情后，就需尽快制订疾病的诊断标准（病例定义）l只有诊断标准确立之后才能决定什么样的个体可被纳入病例范畴。l病例定义的措词是非常重要的，该定义必须满足两个条件：即必须精确，同时又不至过于严格。对于病因诊断明确的疾病，其诊断标准可以采用国内外公认的诊断标准；对于病因不明的疾病的暴发，其诊断标准的制定较为复
24、杂，应与临床、预防和实验室检验人员共同协商制定。建立病例定义（2）l在对疾病的暴发进行调查的过程中，可以视调查目的的不同而多次制定不同的定义如在调查早期，病例定义的敏感性应该高一些，以便能够尽可能多的发现所有病例。而在进行病例对照研究时，则要求病例的特异性高一些，尽可能的排除非病例。建立病例定义（3）l目的不同，病例定义的标准也不相同。但所有的病例都应该包括四个基本要素即患者的特征（临床和或实验室信息）地点/位置的信息具体时间注意敏感性和特异性的有机结合。l根据实际情况，应该对病例进行分类可疑病例（Possible case）可能病例（Probable case）疑似病例（Suspect ca
25、se）确诊病例（Confirmed case）。举例l确诊病例（确诊病例（confirmed case）：）：2000年年5月月1-30日住在日住在*县的发热并有皮疹的学龄儿童县的发热并有皮疹的学龄儿童麻疹麻疹IgM+血清血清l可能病例（可能病例（probable case）：）：2000年年5月月130日住在日住在*县的发热并有皮疹的学龄儿童县的发热并有皮疹的学龄儿童l疑似病例（疑似病例（possible/Suspect case）：）：2000年年5月月130日住在日住在*县的发热的学龄儿县的发热的学龄儿童。童。建立病例定义（4）l不同类型的病人并不是一成不变的！排除疑似病例确诊病例可能病
26、例五、核实病例并计算病例数（1）l目的目的努力找到所有可能的病例（时间、资源）努力找到所有可能的病例（时间、资源）排除非病例排除非病例l方法方法系统地进行搜索系统地进行搜索利用多种信息渠道利用多种信息渠道列出病例清单列出病例清单核实病例并计算病例数（2）l注意：不仅单纯收集“病人数”，同时收集每一个病人的相关资料，尤其是临床资料！核实病例并计算病例数（3）l病例收集的方法与途径较多利用登记报告系统对病例进行监测询问病例医院调查走寻群众可利用各种宣传媒体介绍该病的常见症状与体症，可疑传播途径，建议的预防措施，发现可疑症状后应到何处就诊，向何人报告等。询问医师电话调查入户调查病原体分离与培养及血清
27、学调查核实病例并计算病例数l罹患率罹患率（attack）：在短时间内测量人群中某在短时间内测量人群中某病新发病例的发生频率。病新发病例的发生频率。比例基数罹患率罹患率该人群同期某病的新发病例数该人群同期某病的新发病例数某人群某观察期间的暴露人口数某人群某观察期间的暴露人口数核实病例并计算病例数l续发率（secondary attack rate）：在一个家庭内、在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例传染而发生的病例称续发病例(
28、有时称二代病例有时称二代病例)。l续发率续发率 100%一个潜伏期内易感接触者中发病人数一个潜伏期内易感接触者中发病人数易感接触者中总人数易感接触者中总人数六、描述性分析（三间分布）l时间(When)l地点(Where)l人群(Who)l三间分布的综合描述病病 例例人群地区时间描述三间分布描述三间分布l对所获的资料进行整理首先要核对在调查中所收集到的资料是否完整（该工作最好在现场时就应完成），对于不完整的资料要设法补查、补填，确实无法补足或有错误而无法纠正的资料要加以剔除。然后按时间、地点和人群的不同特点进行分组、列表、制图和计算所需要的发病率（罹患率）、死亡率和病死率等。l理论上，要完成疾病
29、的三间分布的描述与分析，需要等到流行终止以后，然而暴发调查时需要尽快提出假设及相应的预防控制措施，因此，应根据已收集到的资料及时进行分析。时间分布时间分布l需要收集及分析的几个时间段为潜在相关事件或异常情况出现的时间暴露的时间或时期病例及接触者中出现临床表现的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施（评估）时间分布（流行曲线）l定义：在适当的间隔时间（x轴）内，描述所发生的病例数（y轴），用直方图表示。l流行曲线能提供大量的有关流行的信息包括疾病的潜伏期，可疑暴露日期、暴发类型及流行发展趋势等。简单明了地显示疾病的流行强度,有可能发现潜在的相关事件,可以提供疾病流行形式的线索;清晰显示事件所
30、处状态(上升期、下降期、流行已经结束),可以用来预测可能出现的病例数;可以用来评估所采取措施的效果;可以清楚地认识局外病例，这种病例可能是重要的线索，早期病例可能是不相关病例，也可能是流行的传染源，或者是暴露较早的病例。流行曲线点源暴露人传人或新暴发连续性的同源地区分布地区分布l分析相继发生的病例的地点分布及其关系，有时可获得关于病原体的来源、传播途径及可能传播媒介的重要线索。l将发生的病例按其居住地点标在地图上即称为“标点地图”。标点地图是描述病例的地点分布的最直观的方法。l19世纪中叶，英国医师John Snow即利用标点地图的方法成功地查明伦敦宽街霍乱流行是由于宽街的一口水井被地下水污染
31、所致。WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP人群分布人群分布l病人的人口统计学特征，包括年龄、性别、种族、职业及某些特殊暴露等，l而且更重要的是要以人群的观点，分析不同特征人群疾病的罹患率。l通过分析不同人群疾病罹患率的差异，可能查找出危险人群及暴露因素的线索。如某职业人群的罹患率
32、高，则危险因素暴露可能与该职业有关在某食堂就餐者的罹患率高，则可能提示该食堂某种食品被污染等。l描述病例特征，有助于提出与危险因素有关的宿主特征。此外,还要分析社会经济状况及教育程度、职业、宗教信仰、婚姻状况及其他个人变量（如血型、免疫状况、患病情况等）七、建立假设并验证假设（1）l综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素,这是分析的主要目的。l可围绕病人感染时间前后，追查感染和未感染人群的生活、生产及活动情况，找出与感染有关的因素，从中可推断出主要传播因素及传染源。如一次钩体病流行，发病高峰前一个潜伏期时该地下了一次暴雨，之后受感染人群中又大多有在河水中洗浴的情况，则初步考虑可
33、能为水源受污染引起的暴发。l暴发原因的分析中还应尽量运用对比的方法。如在食物中毒暴发时，对比吃与未吃某种食物者的发病情况，可以较容易地初步分析出该食物是否为引起的暴发的原因建立假设并验证假设（2）l对疾病暴发进行调查时，应及时提出假设并检验假设。提出假设要大胆，要具有流行病学的敏锐性，要善于从病例描述中找线索，从特殊事例中找原因；l检验假设要严谨，要具有流行病学的逻辑性，应用分析流行病学的方法进行检验。l提出假设除了从典型事例中找线索外，最重要的是在初步描述性研究（即上述对病例的三间分布的描述）的基础上，仔细审核资料，结合分析临床、实验室和流行病学特征，提出可能的假设。l所用的方法是流行病学病
34、因研究中常用的Mills准则建立假设并验证假设（3）l lMillMill准则：准则：求同法 差异法 同异并用法 共变法 剩余法常见的可引起暴发的疾病l肠道传染病:如霍乱、甲肝、戊肝、细菌性痢疾、伤寒和感染性腹泻l呼吸道传染病：如流感、流脑、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩红热和肺结核等l自然疫源性疾病：乙脑、鼠疫、流行性出血热、钩端螺旋体病l性传播疾病：如艾滋病、梅毒、淋病等l一些非传染性疾病：如克山病、大骨节病等 描述Epi实验室临床提出假设特殊暴露因素特殊暴露因素传染源和媒介传染源和媒介传播方式传播方式高危人群高危人群检验假设确认假设分析流行病学研究队列病例对照干预检验假设检验假设l检验假设
35、一般采用病例对照研究，亦可采用病例对照研究的一些衍生类型，如病例队列研究，累积病例对照研究等。l在某些情况下，可采用队列研究，特别是历史性队列研究。l有关暴发原因的假设应能解释本次发现的绝大多数的流行特征。比如应从病人的既往暴露史中找出假设的致病因子的暴露。病例对照研究比较比较 人数人数 暴露暴露a/(a+c)a c b/(b+d)b d病例对照过去现在队列研究暴暴 露露 疾疾 病病 人人 数数 比比 较较 a a/(a+b)b c c/(c+b)d目标人群现在将来八、采取控制措施l在暴发调查中，制定与采取控制暴发的措施应与假设的提出同步，不必等待假设的验证，以免延误时机。l假设一旦提出，则应
36、针对假设立即采取措施，假设修改后，控制措施亦应同步修改采取控制措施实施控制措施实施控制措施控制病原的来源控制病原的来源增强机体反应增强机体反应阻断传播阻断传播控制污染源控制污染源使人群免于暴露使人群免于暴露消毒消毒/灭菌灭菌隔离和隔离和/或治疗感染者或治疗感染者切断传播途径切断传播途径控制媒介传播控制媒介传播促进个人卫生促进个人卫生可以发生可以发生在爆发中的在爆发中的任何时间任何时间!免疫易感者免疫易感者药物预防药物预防采取控制措施l注意事项注意事项:现场调查过程中调查与控制处理同时进行，现场调查过程中调查与控制处理同时进行，即不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，即不仅要收集和分析资料，
37、寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施。而且应当采取必要的公共卫生控制措施。l原因：原因：如果只顾调查寻找治病原因而不采取控制措施，会如果只顾调查寻找治病原因而不采取控制措施，会引起公众的误解甚至引起法律诉讼；引起公众的误解甚至引起法律诉讼；采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。播机制的重要内容。l控制措施的采取，两大重要意义其一是迅速控制流行的蔓延，保护受威胁人口的生命与健康其二是通过评价控制措施的效果，可以反过来验证假设的成立。l控制措施一般是针对疾病流行的三个环节，重点是针对致病因子的措施。现患治疗与隔离
38、如根据情况开设家庭病床或进行集体隔离治疗，如有条件则住院治疗，并注意危重病人的抢效;实行初步的预防控制措施如病家通风换气，环境消毒、杀虫，接触者登记、医学观察或留验，卫生宣传，以及开展爱国卫生运动等。九、完善现场调查（九、完善现场调查（1）l尽管假设已经得到验证，为了使资料的质量更高，结果更可靠，仍需进一步从正面、反面收集各方面资料(包括各种检验资料)，验证初步分析是否正确使现场调查更系统、更完善。继续收集有关资料：如自然地理，环境条件，气象，水源，本地区、本单位疾病流行的历史，人群预防接种情况，生产和居住条件；饮食习惯；民族特点等。收集未经发现或漏报病例，并进行调查：应特别注意可能作为传染源
39、的人，如一次痢疾食物型暴发，传染源可能是炊事员，也可能是没有临床症状的病原携带者，对这些可疑传染源应多次进行细菌学检查。若从可疑传染源查到与这次暴发菌型一致的病菌，则对此暴发原因可更明确。完善现场调查（完善现场调查（2）对比不同组别的发病率，如年龄、性别、职业、居住等组别，接触与不接触某种可疑传播因子的人群组别等，找出其间差异，探讨传播方式的性质。进行环境流行病学调查：对可疑传播途径的受污染情况作进一步调查，并做微生物检验或虫媒检查。例如食物中毒就要对可疑食物做细菌学检查，由此可反证病人诊断的正确性和传播途径判断的正确性。提高病例诊断的敏感性和特异性：在病因明确以后，必须重新制定严格的、客观的
40、病例诊断标准，并根据此标准重新核实病例，以提高病例诊断的敏感性和特异性。注意收集实验证据：不管现场询问调查资料如何细致，一般仍需有实验室证据的支持。如果因为暴发调查的紧迫性，使前一阶段疏忽了实验室证据的收集，此时应尽可能补救，包括环境可疑物，病人血液及排泄物的检测等。应注意隐性感染者的调查及亚临床病人的发现，根据疾病种类确定调查对象与调查方法。十、书面报告（1）l发布信息发布信息l交流、共享经验交流、共享经验l说服政府采取公共卫生政策说服政府采取公共卫生政策l面对法律是证据面对法律是证据书面报告（2）l根据流行病学调查得出初步结论；l提出初步处理意见：治疗方案控制措施行政处罚意见和措施l流行病
41、学调查报告应及时总结并力争发表，使所有公共卫生人员都能受益。调查报告还可供卫生行政当局决策时参考，有时还具有法律效应。总结报告要认真、全面、准确、实事求是，有时还需得到官方的允许方能公布。l业务性总结；l向有关领导汇报。书面报告（3）l发生（初次）报告发生（初次）报告-在事件发生后或到达现场对事在事件发生后或到达现场对事件进行初步核实后，根据事件发生情况及初步调查结果件进行初步核实后，根据事件发生情况及初步调查结果所撰写的调查报告。所撰写的调查报告。l内容内容:进行调查所用的方法进行调查所用的方法(已经采取的措施或开展的工作等已经采取的措施或开展的工作等)初步调查及实验室结果初步调查及实验室结
42、果(已经掌握的事件相关特征资料已经掌握的事件相关特征资料)初步的病因假设初步的病因假设简要分析事件可能的发展趋势及下一步工作建议简要分析事件可能的发展趋势及下一步工作建议书面报告（4）l进程报告进程报告-用于动态反映某事件调查处理过用于动态反映某事件调查处理过程中的主要进展、预防控制效果及发展趋势，程中的主要进展、预防控制效果及发展趋势，以及对前期工作的评价和对后期工作的安排或以及对前期工作的评价和对后期工作的安排或建议。建议。l要求要求：新和快！新和快！书面报告（5）l结案报告结案报告-在事件调查处理结束后，对整个事件调在事件调查处理结束后，对整个事件调查处理工作的全面回顾与总结。查处理工作
43、的全面回顾与总结。l包括：包括：爆发或流行的总体情况描述；爆发或流行的总体情况描述；引起爆发或流行的主要原因；引起爆发或流行的主要原因；采取的控制措施及效果评价采取的控制措施及效果评价(病人的救治、调查研究病人的救治、调查研究工作的开展及其结果、预防控制措施及其效果工作的开展及其结果、预防控制措施及其效果)；应汲取的经验教训应汲取的经验教训(事件发生及调查处理工作中暴露事件发生及调查处理工作中暴露出的问题、值得总结的经验教训）；出的问题、值得总结的经验教训）；对今后工作的建议对今后工作的建议(防止类似事件发生的建议防止类似事件发生的建议)等。等。小结小结l现场流行病学的定义l现场流行病学与一般流行病学的区别l现场流行病学的特色l现场流行病学的目的及原则l现场流行病学的步骤现场流行病学调查的步骤1.组织准备组织准备2.核实诊断核实诊断3.确定爆发或流行的存在确定爆发或流行的存在4.建立病例定义建立病例定义 5.核实病例并计算病例数核实病例并计算病例数 6.描述性分析（三间分布资料分析）描述性分析（三间分布资料分析）7.建立假设并验证假设建立假设并验证假设 8.采取控制措施采取控制措施9.完善现场调查完善现场调查 10.书面报告书面报告