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1、建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护验验 收收 申申 请请 表表项 目 名 称建 设 单 位（盖章）建 设 地 点项目负责人联 系 电 话邮 政 编 码环保部门收到验收申请表日期填写编号国家环境保护总局制说说明明1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明.4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份。6本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审
2、批后分送有关部门存档.表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际废水治理万元废气治理万元环境噪声治理万元固废治理万元保护万元其它万元投资绿化、生态报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：表二表二主要环境问题及污染治理情况简介：总用水量（吨/日）废水排放量（吨/日)设计处理能力（吨/日)实际处理量（吨/
3、日)排放口数量固体废弃物排放情况废气排放情况废气产生量（标米3/时）废气处理量(标米3/时）排气筒数量固废产生量（吨/年)综合利用量（吨/年)固废排放量(吨/年）废水排放情况表三表三排放口编号废水监测结果污染物排放浓度执行标准排放总量允许排放量（毫克/升）排放去向排放口编号1除尘器出口2除尘器出排放浓度污染物（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度山东省固定源大气颗粒物综合排放标准大气污废气监测1上结果风向2 下风向3#下风向4 下风向口无组织排放粉尘(最高值）染物综合排放标准噪声监测值测点（dB(A）编号执行标准工业企业厂界环境噪声排其它厂界噪声监测结果1东场界2#北 场界3西场
4、界4南场界放标准(GB12348-2008）昼/夜：60/50dB(A）注：1。废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年.表四验收组验收意见：表五表五验验收收组组成成员员名名单单组长副组长姓名姓名单单位位职务职务、职称职称签名签名表六行业主管部门验收意见：（公章）经办人(签字）：年月日地方环保行政主管部门验收意见:（公章）经办人（签字)：年月日表七表七负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验号(公章)经办人（签字):年月日建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护验验 收收 申申 请请 表表项 目 名 称建 设 单 位（盖
5、章）建 设 地 点项目负责人联 系 电 话邮 政 编 码环保部门收到验收申请表日期填写编号国家环境保护总局制说说明明1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明.4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份,属地市审批须一式 4 份。6本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画）报告表审批
6、部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际废水治理万元废气治理万元环境噪声治理万元固废治理万元保护万元其它万元投资绿化、生态报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二表二主要环境问题及污染治理情况简介：总用水量(吨/日）废水排放量（吨/日)设计处理能力（吨/日)实际处理量（吨/日）排放口数量固体废弃物排放情况废气排放情况废气产生量（标米3/时）废气处理量（标米3/时）排气筒数
7、量固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）固废排放量（吨/年）废水排放情况表三表三排放口编号污染物排放浓度(毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废水监测结果排放口编号废气监测结果排放浓度污染物(毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度噪声监测值测点（dB（A）)编号执行标准其它厂界噪声监测结果注:1。废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见：表五表五验验收收组组成成员员名名单单组长副组长姓名姓名单单位位职务职务、职称职称签名签名表六行业主管部门验收意见：（公章）经办人(签字)：年月日地方环保行政主管部门验收意见：(公章）经办人（签字)：年月日表七表七负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验号（公章）经办人(签字）：年月日