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1、手术（麻醉）风险评估表 科 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 拟实施手术 备注：评分时在相关选项内打。评估项目 评估标准 分值 麻 醉 分 级 ASA 分级 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1 麻醉医师签字 年 月 日 评估得分 手术 切口 清洁 程度 I 类 清洁手术 1.手术野无污染；手术切口周边无炎症 2.患者没有进行气道、食道和/或
2、尿道插管 3.患者没有意识障碍 0 II 类 相对清洁手术 1.上、下呼吸道，上、下消化道 2.泌尿生殖道或经以上器官的手术 3.患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定 4.行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 0 III 类 清洁-污染手术 1.开放、新鲜且不干净的伤口 2.前次手术后感染的切口 3.手术中需采取消毒措施的切口 1 IV 类 污染手术 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管 1 手术类别 1.浅层组织手术 2.深部组织手术 3.器官手术 4.腔隙手术 手术持续时间 T1：手术在 3 小时内完成 0 T2：完成手术超过 3 小时 1 急诊手术 手术风险 评估结果 麻醉 ASA 分级（分）+手术切口清洁程度（分）+手术持续时间（分）=分 NNIS 分级：0-1-2-3-（1 分为 1 级、2 分为 2 级，3 分为 3级）评估医师签名 年 月 日