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1、围手术期管理围手术期管理 PDCAPDCA 案例案例为加强我院围手术管理，规范围手术期各项医疗行为，保障医疗质量安全，根据医院评审相关的管理理论，医务部质控办应用 PDCA 循环管理流程对我院围手术期相关内容进行管理，希望能通过寻找问题、总结原因、制定目标及采取改进措施，从而形成长效机制，持续推进围手术期管理工作。一、背景及计划阶段一、背景及计划阶段 P P2012 年 4 月前我们仅对手术开台时间、术前手术部位标示、术前安全核查、术前相关准备、手术预防使用的抗菌药物进行重点监管。1.围手术期管理现状（1）手术部位标示：术前个别手术科室未标示，且全院手术标示记号五花八门，各种形状，无统一规范的
2、标记。（2）手术安全核查：手术前三方不能同时进行安全核查，手术安全核查表合格率低，经常没有手术医师或麻醉师未签字。（3）术前准备：病程记录、术前小结无上级医师签字。术前相关法律文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血治疗同意书、术前谈话记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。个别急诊手术术前没有首次病程记录，且无任何术前相关检查。（4）开台时间：各手术室开台时间仍偏晚。（5）手术预防使用的抗菌药物：类切口手术 2012 年 1 月至 4 月波动在%-100%之间。（6）手术进行中接听电话、谈论和手术无关话题。2.分析原因（1）手术部位未标示原因分析：部分手术医师认为对
3、患者病情已经很熟悉了，没有必要再进行手术部位标示。（2）手术安全核查：手术医师原因：90%的手术医师认为手术前一日对手术患者进行标识，对病情掌握全面，已经核对患者身份、手术部位标识和手术方式。有些医师认为护士或其他人员已核对过，具有侥幸心理，对三方共同核查不够重视。手术安全核查执行率达不到 100%，绝大部分是因为手术医师未进行核对，未及时填写安全核查表造成的；麻醉医师原因：麻醉医师认为手术前一天对手术患者进行术前访视，了解患者的病情和麻醉评估，手术当日又进行麻醉谈话和签字，核对的重复性较多，存在抵触心理。3.制定目标根据既往围手术期检查结果，拟定目标，即在医院管理部门的领导及各相关手术科室的
4、配合下，质控办派专人每周进入手术室对围手术期医疗治疗安全进行监管。重点在：手术部位标示、手术安全核查、术前准备、手术风险评估、术前手术安全核查、麻醉前访视记录及知情同意书、围手术期预防性抗菌药物应用、手术分级管理等。二、实施管理阶段二、实施管理阶段 D D1、根据我院手术管理制度、手术全院核查制度、术前病例讨论制度、重大手术报告审批制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度等制度，制定出患者术前检查表、手术安全核查制度表、手术风险评估表、手术部位标示检查表等专项检查表。2、根据各项相关手术制度制度出了术前安全核查表，经神经外科、普外科、胸外科临床专家审核，拟与信息科合作，嵌入 HIS 系统，可以
5、做到对术前不合理手术申请的限制，以保障医疗质量安全。3、与麻醉科联系拟对创优中需要职能部门监管的条款进行监管。4、继续每周进入手术室对相关内容进行检查。三、检查落实阶段三、检查落实阶段 C C（1）手术部位标示：目前手术前手术部位标示涉及到双侧及多层面的基本能达到 100%。但是存在问题是：标示不统一，标示图形各式各样，用笔不统一，颜色不统一，因此仍需进一步规范。（2）手术安全核查：手术安全核查合格率波动在 59%82%之间，距离创优要求100%的还有较大距离。（3）术前准备：仍存在病程记录、术前小结无上级医师签字。术前相关法律文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血治疗同意书、术前谈
6、话记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。但上述情况较前明显改善。（4）手术风险评估：2012 年 12 月开始执行，目前手术患者病历中基本都有风险评估表，检查中存在问题是术前手术医师部分未进行评估，偶有麻醉师术前未进行风险评估。2013 年 6 月合格率为：%。（5）术前手术安全核查：尚未嵌入 HIS 系统，进行手术申请前限制。（5）手术开台时间：第一台手术开台时间合格率波动在%-91%之间。（6）麻醉前访视记录及知情同意书：存在以下问题：(1).知情同意书部分医师填写后没有夹入病历，而是随手放入自己衣袋中或放置于台面上。(2).麻醉前访视记录、麻醉知情同意书填写不完善（例
7、如个别无主治医师签名、项目填写不完善、麻醉计划未打钩等）。（7）围手术期预防性抗菌药物应用：类切口抗菌药物使用合格率为：%。四、总结评价阶段四、总结评价阶段 A A1手术部位标示：患者术前未进行手术部位标记，手术部可以拒绝接患者入室，目前基本术前全部标记，但标示颜色、记号尚不统一。6 月 28 日已经在全院 HIS 机上通知：手术医师术前负责用不褪色的黑色记号笔在手术切口附近画一约 2cm“直线”，进行手术部位标记。如未使用统一标示，手术部护士有权拒绝接患者入室。（不褪色的黑色记号笔各科在办公用品库领取）。如手术部、各临床科室认真执行，手术部位标示合格率有望达到 100%。2.手术安全核查：手术安全核查合格率偏低主要是因为手术医师不能按时到达手术室，不能进行三方同时核查。因此建议：各手术科室可是适当提前晨交班时间，或三线或二线分共合作，一方进行查房，另一方先入手术室进行相关准备工作，一定要确保在麻醉实施前三方同时进行核查。3.术前准备、手术风险评估、麻醉前访视记录及知情同意书等医疗文书欠缺问题，可通过嵌入 HIS 系统的术前手术安全核查实现，如以上资料欠缺则不能进行下一步的手术申请。已经提交院方。