医院院感管理工作手册.pdf

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1、医院感染管理工作手册年度年度科室医院院感科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全,使临床各科室的医院感染管理规范化,我们特制定了医院感染管理手册;要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行;内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等、医护人员职业暴露锐器伤记录等;要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考

2、核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚;2、本手册应由监控小组长科主任或护士长妥善保管,不得让无关人员随意翻阅;3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核标准附后,考核结果与绩效工资挂钩,对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录,并提出整改措施;4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页;5、本手册按年度编印,每年一册;每科室一册,每年初更换新册,同时交回旧册,有院感科集中保管备查;目目录录临床科室医院感染管理小组职责 5页医院感染管理监控医师职责 6页医院感染管理监控护士职责 7页医务人员在医院感染管理中的职责 8页本科室医院感染管理小组成员 9页科医院感染管理小

3、组年度工作计划 10页1 月份监测登记表 11页1 月份医院感染管理质量考核记录 12页2 月份监测登记表 13页2 月份医院感染管理质量考核记录 14页3 月份监测登记表 15页3 月份医院感染管理质量考核记录 16页一季度医院感染培训记录 17页一季度医院感染管理活动记录 18页 19页一季度医院感染病例登记表 20页一季度抗生素使用登记表 21页一季度职业暴露登记表 22页4 月份监测登记表 23页4 月份医院感染管理质量考核记录 24页5 月份监测登记表 25页5 月份医院感染管理质量考核记录 26页6 月份监测登记表 27页6 月份医院感染管理质量考核记录 28页二季度医院感染培训记

4、录 29页二季度医院感染管理活动记录 30页 31页二季度医院感染病例登记表 32页二季度抗生素使用登记表 33页二季度职业暴露登记表 34页7 月份监测登记表 35页7 月份医院感染管理质量考核记录 36页8 月份监测登记表 37页8 月份医院感染管理质量考核记录 38页9 月份监测登记表 39页9 月份医院感染管理质量考核记录 40页三季度医院感染培训记录 41页三季度医院感染管理活动记录 42页 43页三季度医院感染病例登记表 44页三季度抗生素使用登记表 45页三季度职业暴露登记表 46页10 月份监测登记表 47页10 月份医院感染管理质量考核记录 48页11 月份监测登记表 49页

5、11 月份医院感染管理质量考核记录 50页12 月份监测登记表 51页12 月份医院感染管理质量考核记录 52页四季度医院感染培训记录 53页四季度医院感染管理活动记录 54页 55页四季度医院感染病例登记表 56页四季度抗生素使用登记表 57页四季度职业暴露登记表 58页上半年紫外灯管监测记录 59页下半年紫外灯管监测记录 60页本年度医院感染病例汇总表 61页多重耐药菌感染病例登记表 62页医院感染管理小组年度工作总结 63页监测报告单粘贴处：64、65、66 页医院感染管理质量考核评分标准 67、68 页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染的

6、特点,制定管理制度,并组织实施;二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查;三、监督本科室抗菌药物使用情况;四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训;五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护,并按要求做好职业暴露后的处置工作;六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作;七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感染发病率;八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测,做好登记;九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议

7、;医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯彻落实;二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护;三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训;四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡,在 24 小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查,并做好科室登记工作;六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效控制措施并积极进行落实;七、负责组织对本科医院感染病

8、例进行讨论,记录完善;八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药;医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实;二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度;三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习;四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作;五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,不合格者予以反馈;六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作;医务人员在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责1

9、.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度;2.掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用;3.掌握医院感染诊断标准;4.参加预防控制医院感染知识培训;5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤;6.发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查;发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告预防保健科;本科室医院感染管理小组成员组长：副 组 长：监控医生：监控护士：科医院感染管理小组年度工作计划科主任：1 月份月份监测登记表监测内容空气抽样标本监测结果不合格

10、原因报告人复检消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;1 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：2 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测

11、物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;2 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：3 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭

12、菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;3 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：一季度医院感染管理活动记录时间：地点：主 持 人：记录人参 会 人签名：.会议主题：会议内容：.一季度医院

13、感染病例登记表编号1234567891011121314住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告15161718本月出院人数感染率：10本月无菌手术数：无菌手术感染率：1.5一季度抗生素使用登记表月份1 月2 月3 月本季平均病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例4 月份监测登记表监 测内容空气抽样标本监测结果不合格原因报告人复检消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m

14、3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;4 4 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：5 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表

15、面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;5 5 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：6 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cf

16、u/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;6 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：二季度医院感染培训记录培训日期：地点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：二季度医院感染管理活动记录时间：地点：主 持 人：记录人参 会 人签名：.会议主题：会议内容：.二二季度医院感染病例登记表编入院感染感染住院号姓 名病原体入院诊断号日期日期部位123456789101112131415161718本月出院人

17、数感染率：10本月无菌手术数：无菌手术感染率：1.5是否报告二二季度抗生素使用登记表月份1 月2 月3 月病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率本季平均二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例7 7 月份月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体

18、组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;7 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：8 8 月份月份监测登记表监测内 容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20c

19、fu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;8 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期科主任;护士长：整改措施及落实情况：9 9 月份月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g

20、,致病菌不得检出;9 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：三三季度医院感染培训记录医院感染培训记录培训日期：地点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：三季度医院感染管理活动记录时间：地点：主 持 人：记录人参 会 人签名：.会议主题：会议内容：.三三季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：10本月无菌手术数：无菌手术感染率：1.5三季度抗生素使用登记表月份7 月8 月9 月本季平均病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率三三

21、季度职业暴露登记表季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例1010 月份月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;1010 月份医院感染管理质量考核记录月份医院感

22、染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：1111 月份月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;11 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在

23、问题：院感科签名日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：1212 月份月份监测登记表监测内容空气抽样标本监测结果不合格原因报告人复检消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明:类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体表面10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2;使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出;12 月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科签名日期整改措施及

24、落实情况：科主任;护士长：四季度医院感染培训记录四季度医院感染培训记录培训日期：地点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：四季度医院感染管理活动记录时间：地点：主 持 人：记录人参 会 人签名：.会议主题：会议内容：.四四季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：10本月无菌手术数：无菌手术感染率：1.5四季度抗生素使用登记表月份10 月11 月12 月本季平均病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例上半年紫外灯管监测

25、记录日期科室灯管编号监测结果监测人2紫外线灯管照射强度70uWcm 每半年检测一次,低于者应随时更换;下半年紫外灯管监测记录日 期2科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度70uWcm 每半年检测一次,低于者应随时更换;本年度医院感染病例汇总表月份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率月份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率172839410511612多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRAB PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细

26、菌医院感染管理小组年度工作总结科主任：监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处：临床科室医院感染管理质量考核评分标准科室时间：总分：100 分得分：项目检查标准分值考 核 细 则扣分1.组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责一制度建设10 分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录2.4 医院感染手册完成情况严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期二无在容器外注明开启时间,消毒液

27、现用现配菌原则20分3.无菌持物钳及容器干燥使用,每 4 小时更换一次,注明开启时间4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用,注明开启时间5.酒精、碘酒碘伏等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用,1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况2.建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5查看资

28、料分组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5 分5未 建 文 档 本 不 得分分,文件、报告等资料不全扣3分,缺一项扣 1 分未完成扣 3 分20实地查看分一项不合要求扣2分8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中三消严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染：毒隔1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1 次,记录规范；紫离20外线灯管清洁,每两周用酒精擦拭并记录分2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录3

29、.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂5.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更2 换、消毒 2 次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换 2次,湿化用无菌蒸馏水每日更换,面罩鼻导管清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置20实地查 看,查看 记分录一项不合要求扣1分9.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品10.晨/晚间护

30、理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁四标准防护与手3.工作人员掌握洗手指征,执行六步洗手法卫生4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒10 分5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率控制在 60%以下五抗菌2.经验性用药不超过 3 天分提问回答不全酌情0.5-1 分10查看病例,提问1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防

31、护用品10分实地查 看,每项 次不合格扣 1 分分一项不合要求扣2药物3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药使用10 分物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识1.建立医院感染病例登记,专人监控医师负责六感染病例管理3.医院感染发病率10%依科室酌情现患率96%10 分4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科,暴发病例及时报告,104.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药每项次不合格扣2分分各项检测达标：1.空气检测七消毒2.物体表面检测效果检测10 分4.使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每年2 次3.医务人员手检测10每项次不合格扣扣分1 分1.分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用八医疗废物3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范2.传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样10查看记 录,实地 查分看1-5 一项不合要求扣 1 分6 不合要求扣 2 分10 分4.登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交5.各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒6.生活垃圾不得混入医疗废物