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1、目 录科医院感染管理小组工作职责4病区主任/护士长医院感染管理职责 5兼职医院感染检验人员职责 6年度工作计划 7年度培训计划 8年度培训记录 91月科室医院感染管理工作记录 101月科室医院感染综合性监测111月科室医院感染管理质控会议记录122月科室医院感染管理工作记录 132月科室医院感染综合性监测142月科室医院感染管理质控会议记录153月科室医院感染管理工作记录 163月科室医院感染综合性监测173月科室医院感染管理质控会议记录184月科室医院感染管理工作记录 194月科室医院感染综合性监测204月科室医院感染管理质控会议记录215月科室医院感染管理工作记录 225月科室医院感染综合
2、性监测235月科室医院感染管理质控会议记录246月科室医院感染管理工作记录 256月科室医院感染综合性监测266月科室医院感染管理质控会议记录277月科室医院感染管理工作记录 287月科室医院感染综合性监测297月科室医院感染管理质控会议记录308月科室医院感染管理工作记录 318月科室医院感染综合性监测328月科室医院感染管理质控会议记录339月科室医院感染管理工作记录 349月科室医院感染综合性监测359月科室医院感染管理质控会议记录3610月科室医院感染管理工作记录 3710月科室医院感染综合性监测3810月科室医院感染管理质控会议记录3911月科室医院感染管理工作记录 4011月科室医
3、院感染综合性监测4111月科室医院感染管理质控会议记录4212月科室医院感染管理工作记录 4312月科室医院感染综合性监测4412月科室医院感染管理质控会议记录451月传染病管理自查记录462月传染病管理自查记录473月传染病管理自查记录484月传染病管理自查记录495月传染病管理自查记录506月传染病管理自查记录517月传染病管理自查记录528月传染病管理自查记录539月传染病管理自查记录5410月传染病管理自查记录5511月传染病管理自查记录5612月传染病管理自查记录57院感不良事件登记58院感防控年度工作总结59医院感染病例登记表60首诊慢性非传染性疾病登记表61法定传染病病例登记表6
4、2死亡病例登记表63职业暴露登记表64多重耐药菌监测处置表65留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表66科医院感染管理小组工作职责科医院感染管理小组由科主任、科护士长及所属病区主任、护士长组成，在科主任的领导下开展工作。其主要职责为：一、落实本科医院感染预防、控制工作和人员分工。定期召开医院感染管理质量控制会议，讨论记录本科室医院感染控制方面的问题、整改措施，遇特殊问题随时召开，做好记录。二、组织科人员认真学习和执行医院感染管理办法、传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律法规。认真学习并执行本院医院感染控制管理的相关制度、文件、通
5、知精神以及诊断标准、职业防护等知识，认真做好本科室的医院感染控制管理工作。三、负责本科医院感染管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性使用医疗用品等管理的各项工作。四、负责对本科人员发生的职业暴露进行初步评估、处理和报告。五、加强本科的医院感染管理，提高医院感染病原菌和药敏试验送检率，检查、审核和监督本科室发生的医院感染散发病例的报告、登记工作，降低医院感染漏报率。六、对医院感染病例、医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染暴发流行趋势或出现医院感染流行或暴发流行时，及时报告医院感染管理科，积极配合调查，并采取有效的控制措施。七、督促本科人员
6、严格执行无菌操作技术、隔离技术规范。八、监督检查本科抗菌药物的使用情况。九、监督、检查本科一次性使用无菌医疗用品的管理。十、监督本科消毒灭菌剂的使用管理。十一、严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理条例，监督、检查本科医疗废物的管理。十二、定期组织本科人员进行预防、控制医院感染、职业防护等院感及法定传染病相关业务知识的培训。十三、做好对清洁工、陪护、探视者的卫生管理。加强对清洁工预防控制医院感染职业防护、清洁、消毒、手卫生执行情况的监督检查。病区主任医院感染管理职责一、在主任及医院感染管理专职人员指导下，负责本科室医院感染监控及资料收集、上报工作。二、经常了解病人的病情变化，怀疑医
7、院感染发生时，督促、指导主管医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。确诊后，督促、指导主管医师认真填写“医院感染病例报告卡”、“医院感染个案调查表”及进行登记、上报。定期分析科室医院感染情况并向管理小组汇报。三、督促检查本科室医师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况，预防因诊治不当造成的医院感染。四、发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助相关部门开展流行病学调查，找出医院感染发病原因，采取有效控制措施。五、做好合理使用抗菌药物的管理工作。病区护士长医院感染管理职责一、在医院感染管理专职人员的指导下，做好本科室预防医院感染管理及消毒灭菌监测工作。二、督导、
8、检查本科室预防医院感染制度的落实情况。三、督导、检查本科室护理人员无菌操作技术及消毒隔离制度落实情况，预防因护理措施不当造成的医院感染。四、发现医院感染病例，积极采取相应预防、控制及隔离措施，防止医院感染流行。五、对疑有医院感染者，指导执行人员正确留取、运送标本。六、督导、检查科室日常清洁消毒、终末消毒以及传染、感染病员的消毒隔离管理工作。七、监督科室消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的使用和处理情况。八、负责对本科室病人、陪护、清洁工进行预防医院感染等知识的健康宣教。兼职医院感染检验人员职责一、在医院感染管理委员会和科主任的领导下，负责医院感染的微生物检测工作，并对检测结果进行分析，如发现特殊
9、微生物、多重耐药菌株或医院感染有流行倾向时，及时报告医院感染管理科。二、保证临床送检标本诊断的正确性和药敏试验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，通知病房重新送检。对临床质疑的检验结果应及时进行复核或采集标本重检。三、负责全院各部门常规无菌治疗室空气、物体表面、处理后污水、医务人员手、消毒灭菌剂及消毒灭菌后物品检测工作，定期分析，结果及时交医院感染管理科。四、当发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染管理科做好有关样本采集及细菌培养工作，对可疑传染源、传播途径进行分析，提出参考意见。五、督促检查本科室消毒灭菌工作、污染物品的处理。 年科室工作计划 年科室培训计划年培训记录时间内容主讲人
10、参加人员备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周1月科室医院感染综合性监测 监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 1月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 2月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周2月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题
11、：原因分析：改进措施： 2月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 3月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周3月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 3月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 4月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周4月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50
12、%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 4月科室医院感染管理质控会议记录主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 5月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周5月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 5月科室医院感染管理质控会议记主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 6月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周6月科室医院感染综合性监测监 测 内
13、 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 6月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 7月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周7月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 7月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 8月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周
14、第3周第4周8月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 8月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 9月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周9月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 9月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 10月科室医院感染管
15、理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周10月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 10月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 11月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周11月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 11月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员
16、签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点： 12月科室医院感染管理工作记录工作重点存在问题整改结果签名第1周第2周第3周第4周12月科室医院感染综合性监测监 测 内 容感染率10%漏报率10%标本送检率50%手卫生依从性95%多耐人数抗生素使用率存在问题：原因分析：改进措施： 12月科室医院感染管理质控会议记录 主持人：质控小组成员签名：本阶段工作小结：下阶段工作重点：1月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：2月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：3月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整
17、改措施：效果评价： 科室负责人：4月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：5月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：6月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：7月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：8月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：9月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：10月传染病管理自查记录 自查结果及存在
18、问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：11月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：12月传染病管理自查记录 自查结果及存在问题：原因分析：整改措施：效果评价： 科室负责人：科室院感不良事件登记科室院感防控年度工作总结医院感染病例登记表序号姓名性别年龄住院号入 院时 间诊 断时 间诊断名称检验结果抗菌药物的使用主管医生主任审核首诊慢性非传染性疾病登记表序号姓名性别年龄住院号入院时间诊断时间诊断名称检验结果工作单位或地址主管医生主任审核法定传染病病例登记表序号姓名性别年龄住院号入院时间诊断时间诊断名称检验结果工作单位或地址主管医生主任审核死
19、亡病例登记表序号姓名性别年龄住院号入院时间入院诊断死亡时间死亡原因工作单位或地址主管医生主任审核职业暴露登记表姓名性别年龄部门时间暴露情况处理随访结果多重耐药菌监测处置表送检日期报告日期科室床号姓名住院号标本名称多重耐药菌名称开单人控制措施落实情况科室负责人签名解除隔离时间备注：该表用于对多重耐药菌实施目标性监测，每天院感科人员根据微生物室登记的耐药菌，到相关科室检查督导是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况、解除隔离时间等，并记录。科室负责人签名栏由临床科室负责人签名。监测的目标菌株：1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 2、耐万古霉素肠球菌（VRE） 3、产超广谱-内酰胺酶(ESBL)
20、的细菌、泛耐药肠杆菌科细菌 4、多重耐药的鲍曼不动杆菌属 5、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS） 6、多重耐药的铜绿假单胞菌等等。成都市第四人民医院留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别：男（）女（）年龄：岁入院日期： 出院日期： 入院诊断： 1. 2. 3. 院内感染：是（） 否（） 感染日期： 年月日危 险 因 素基础疾病：1.昏迷：是（）否（）2.糖尿病：是（）否（）3、躁 动：是（）否 （） 接受手术： 是（）否（） 使用皮质激素：是（）否（）有皮肤破损： 是（）否（）有远距离感染： 是（）否（） 动静脉插管： 是（）否（）膀胱冲洗 ： 是（）否（） 膀胱冲洗次数： （） 次/日膀胱冲洗选用品种：生理盐水 抗菌药物 其他 尿道口清洁： 是（） 否（）导尿管更换次数：未更换 更换次 导尿管堵塞：从未发生 曾发生次抗生素使用情况：（药名 使用方式 起止时间）抗生素使用天数：一联天 二联天 三联天 四联以上天距留置尿管前最近一次尿常规结果： 检查时间：病原学检查：做（） 未做（） 病原菌： 送检时间：填表人： 填表时间： 年 月 日