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落地操作平台搭设验收单 工程名称 工程总承包单位 分包单位 班组长 平台编号或 位置 平台面积 搭设高度 序号 验收内容 验收结果 1 施工组织设计、平面布置、设计计算资料齐全 2 底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施 3 立杆垂直、间距符合规定、大小横杆平稳 4 剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定 5 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定 6 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 7 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定 8 操作、施工作业面四周防护严密、牢固、牢靠、安全 9 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙 10 登高扶梯齐全 11 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低 12 设置操作平台的限载标志牌（内外）是0 符合验收要求及施工方案要求，同/否 0 0/不同意 意 0 使用。项目经理：安全员：分包安全负责人：搭设班组长：其他人员：年月日 年月日 年月日 年月日 年月 日